阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2026年1月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至目前，我市共有定点医药机构113家，其中，定点零售药店93家，定点医疗机构20家，市医保部门于2026年1月29日期间组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构1月份住院病历进行5%抽检，对1月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”，对国家局推送“超疗程支付”疑点数据进行核查。通过检查发现问题5家，下发整改通知书、约谈并通报曝光5家，责令限期改正5家。截至目前，本年度累计追回医保基金4.17万元。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、1月份住院病历5%抽检

阜康市医保服务经办中心1月29日组织各定点医疗机构专家共计14人次对我市三家二级医疗机构2026年1月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检75份，市人民医院抽检50份，未发现问题；市中医医院抽检22份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

三、慢性病鉴定病历全量交叉复审情况

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于1月29日组织各定点医疗机构专家共计14人次对阜康市人民医院2026年1月份鉴定的慢性病205人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

四、外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，市医保局于1月29日组织各医疗机构医疗专家共计14人次在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年12月25日至2026年1月28日期间全量发生的外配处方2003份，通过对处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，未发现虚假处方、超量开药、串换药品、诊断与用药不相符等违规使用医保基金情形，“双通道”药品严格通过电子处方流转。

五、昌吉州宝石花医院飞行检查后续处理情况

2025年8月15日-8月11日自治区飞行检查到昌吉州宝石花医院检查，发现引导性牙周组织再生术（编码：330604040）。手术记录为引导性牙周组织再生术（住院患者38人次），但无必要耗材出库记录。涉及医疗费用总额113740元，违规医保基金104970.65元，进行行政立案，根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》2 定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为 一般违法行为：造成医疗保障基金损失金额10万元以上60万元以下的 处造成损失金额1.3倍以上、1.7倍以下的罚款；约谈有关负责人。

根据《自治区医疗保障领域减免则清单》 三 减轻行政处罚事项 2定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四款定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；建议暂停口腔科1年昌吉州医保结算。

根据《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知文件第三十四条对王斌、吐尔逊古丽·吾守尔、池敬鹏3人进行记分，各记6分。

会议决定：对该项问题处以1.01倍罚款106020.36元；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；暂停口腔科1年昌吉州医保结算；对王斌、吐尔逊古丽·吾守尔、池敬鹏3人进行支付资格记分，各记6分；移交市监局、卫健委。

六、定点医药机构主动申请解除医保服务协议情况

阜康市田伟个体西医诊所定点医药机构因自身经营原因，主动申请退出医保定点，解除医保服务协议。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，同意解除该定点医药机构医保服务协议。

七、昌吉州医保局推送“死亡冒领”待遇核查情况

昌吉州医保局内控推送“死亡人员冒领医保待遇”线索1人，核实1人王文弟，涉及医保基金276.84元。责令退回违规医保基金，进行法治教育并书面承诺。

八、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

                               阜康市医疗保障局

                               2026年2月3日