阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2025年12月医保基金

监督检查工作通报

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，扎实开展医保基金突出问题专项整治工作，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年12月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至12月26日，我市共有定点医药机构114家，其中，定点零售药店93家，定点医疗机构21家。市医保部门于2025年11月28日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构11月份住院病历进行5%抽检，对2025年11月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行11月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；于2025年12月24日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构12月份住院病历进行5%抽检，对2025年12月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行12月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；对国家推送第二阶段追溯码疑点进行核查；昌吉州宝石花医院飞行检查处理事宜、对昌吉州推送“重点领域疑点数据”结算数据进行核查。

二、暂停网络机构恢复医保刷卡网络、主动申请解除协议事宜

2025年6月4日接到参保人(参保地新疆阜康市)王某投诉举报。经核查，新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零一分店存在虚假上传、串换上传药械以及诱导、协助他人冒名或者虚假购买药械的问题。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》中止医保协议6个月，自2025年12月31日恢复新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零一分店医保联网结算。

阜康市张福年中西医诊所、阜康市王晓燕西医诊所、阜康市逯云青中西医诊所主动申请解除医保服务协议情况，因自身经营原因，于2025年12月主动申请退出医保定点，解除医保服务协议。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，同意解除以上3家定点医疗机构医保服务协议。

三、2025年11月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）11月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于11月28日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年11月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检78份。市人民医院抽检50份，未发现问题；市中医医院抽检25份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

（二）11月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于11月28日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年11月份鉴定的慢性病191人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）11月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于11月28日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年10月29日至11月28日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，共核查1412份外配处方，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

四、2025年12月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）12月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于12月24日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年12月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检78份。市人民医院抽检50份，未发现问题；市中医医院抽检24份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题，妇幼保健院抽检1份，未发现问题。

（二）12月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于12月24日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年12月份鉴定的慢性病171人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）12月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于12月24日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年11月29日至12月24日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，共核查1583份外配处方，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

五、国家推送第三阶段追溯码核查处理情况

我局于12月上旬收到国家医保局局推送第三阶段追溯码疑点线索93条，其中，推送1家1条追溯码涉及疑似“回流药”，推送7家92条涉及“串换”上传。截至目前，93条药品追溯码疑点数据线索均已核查完毕。经核查未发现“回流药”问题，发现未按要求规范采集上传追溯码导致串换上传追溯码违规7家，具体如下：1.阜康市人民医院，未按要求规范采集、上传追溯码53条；2.昌吉宝石花医院，未按要求规范采集、上传追溯码29条；3.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码2条；4.阜康市九运街镇卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码4条；5.阜康市中医医院，未按要求规范采集、上传追溯码1条；6.阜康市博峰社区卫生服务中心，未按要求规范采集、上传追溯码1条；7、阜康市上户沟哈萨克民族乡卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码3条；对以上7家医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告。

六、昌吉州医保局推送“重点领域问题线索”核查情况

昌吉州医保局推送“重点领域问题线索”等重点领域数据核查中，具体情况如下：

阜康市人民医院：阜康市人民医院推送数据涉及254人1381人次，经核查，252人合规，2人4人次违规（夏热义、张洪英），涉及费用总额1488元，违规使用医保基金按比例应退回金额1159.7元（职工：378*87.09%=329.2元，居民：1110*74.82%=830.5元）。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金1159.7元；支付30%违约金347.9元。因违规2人（夏热义、张洪英）所发生的违规时间为2023年，所以收取违约金但是未对相关人员进行支付资格记分。

七、昌吉州医保局推送“死亡冒领”待遇核查情况

2025年9月至11月死亡人员171人，经查核7人没有就诊信息记录，164人就诊结算信息符合规定（均为死亡前产生的医疗费用，死亡后未产生费用），未发现违规违法问题。

八、昌吉州宝石花医院飞行检查后续处理情况

昌吉州宝石花医院存在问题为：2025年8月15日至8月26日，自治区飞行检查组对昌吉州宝石花医院进行检查，12月5日自治区医保局下发《关于自治区医疗保障基金专项检查情况的通通报》，检查发现该机构存在涉嫌虚构服务项目问题1类4项，一般违规问题5类55项，涉及医疗费用总额1094592.28元，涉及医保基金786186.78元。关于宝石花医院存在的问题违规问题及处理措施共分为以下几种情况：

1.B型钠尿肽(BNP)测定（编码：220201002d）在迎接自治区飞行检查中，检查组认为涉嫌过度检查问题，涉及837人次，违规费用总额193311元，按医保报销比例核算后违规使用医保基金170675.06元，由于飞行检查组申诉期间，院方无法短时间内逐人提供申诉材料，故该院于2025年9月再次提出申诉“B型钠尿肽(BNP)测定”。医保局会同卫健委组织阜康市人民医院、阜康市中医医院及滋泥泉子镇卫生院专家对宝石花医院“B型钠尿肽(BNP)测定”申诉印证材料进行逐人研判，最终核定出违规196人次，违规费用总额44517元，按比例核算出违规使用医保基金39474.65元。由于核定申诉材料时间自治区对宝石花医院飞行检查的最终认定材料还未下发，故放在次月进行退款。

如果宝石花医院能在1月初能够退回本次违规费用。根据《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》及《自治区医疗保障领域减免责清单》，违法行为轻微造成医疗保障基金及损失金额5千元以上10万元以下的）并及时改正，未造成危害后果的不予行政处罚，1月主动退对该医疗机构不予行政立案，进行协议处理，约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；移交卫健委。     

2.引导性牙周组织再生术（编码：330604040），自治区在本次飞检中将“住院引导性牙周组织再生术”存在违规问题定性为“涉嫌欺诈骗保”，涉及38人次，违规费用总额113740元，涉及违规医保基金104970.6元（已退回克拉玛依医保局）。对此问题阜康市医保局对涉及此问题的38人进行逐人电话核实，本人称做了“牙周治疗”，“昌吉州宝石花医院申诉所有的病历均真实做了手术（牙龈翻瓣术、牙龈切除术、牙下结石刮除、牙槽骨修整等），有病历，有患者的手术同意书，此次飞检过程中抽查患者也证实进行了手术，只是收费时因为病历书写不规范，收费时串换未引导性牙周组织再生术、牙周骨成形术收费”，且区飞检组于2024年11月飞行检查该院已发现此问题并将此问题定性为“串换收费”，此次飞检发现问题违规38人次均为2024年11月前历史数据，自2024年区飞检后再无新发生该违法行为。

根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》及《自治区医疗保障领域减免责清单》，一般违法行为（造成医疗保障基金及损失金额10万元以上60万元以下的）违规费用总额113740元，涉及违规使用医保基金104970.65元，进行行政立案。

3.生物膜材料（自费）、骨填充材料（自费），自治区飞检时认为该问题“涉嫌欺诈骗保”涉及57人，违规费用总额98266.64元，涉及违规使用医保基金0元（都是自费）。由于涉及违规医保基金费用为0元，不涉及医保基金退回。对该机构此问题进行协议处理，约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；同时依照部门职责权限，移交卫健委、市场监督管理局。

4.芒针（编码：430000013）等其他56个问题，造成医疗保障基金及损失金额10万元以下的涉及违规医保基金已全部退回。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》及《自治区医疗保障领域减免责清单》，违法行为轻微（造成医疗保障基金及损失金额5千元以上10万元以下的）并及时改正，未造成危害后果的不予行政处罚，对于该医疗机构单个问题违规金额10万元的56个问题，不予行政立案，进行协议处理，约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；移交卫健委。

五、工作要求

一是存在问题的定点医药、医疗机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题要举一反三自查自纠。

二是市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力。

三是对于发现问题的机构整改不到位的、态度不端正、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，切实起到打击一个，警示一片的作用，维护民生领域医保基金安全。                           

阜康市医疗保障局

                               2025年12月30日