阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，扎实开展医保基金突出问题专项整治工作，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年11月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至11月30日，我市共有定点医药机构117家，其中，定点零售药店93家，定点医疗机构24家。市医保部门于2025年11月对都市医院在2025年昌吉州交叉检查中移交问题线索核查及违规基金进行进一步核算、对昌吉州推送“人血白蛋白”结算数据进行核查。

二、定点医药机构主动申请解除医保服务协议情况

阜康市高华西医诊所，因自身经营原因，于2025年11月21日主动申请退出医保定点，解除医保服务协议。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，同意解除以上1家定点医疗机构医保服务协议。

三、阜康都市医院在2025年昌吉州交叉检查中移交问题线索核查及违规基金核算事宜

昌吉州医保局于2025年7月对阜康都市医院开展抽查复查，检查组于2025年7月9日向我局移交该单位疑似违规使用医保基金问题线索。我局已行政立案，案件正在查办当中。

经我单位逐条分析研判，该单位在2025年昌吉州交叉检查中，最终违规金额为24957.18元。（由于该单位在2025年3月及6月医疗机构自查自纠退款时，未按照统筹报销比例退款，导致多退款5925.53元，故剩余应退违规金额19031.65元。）

四、昌吉州医保局推送“人血白蛋白”结算数据核查

情况

昌吉州医保局推送“人血白蛋白”等重点领域数据核查中，市人民医院推送数据正在核查当中，其他机构已核查完毕，具体情况如下：

1.阜康市中医医院：阜康市中医医院推送数据涉及5人23人次，经核查，4人18人次合规，均已提供病案首页和人血白蛋白检测数据记录，另有1人（孟淑桂）5人次违规，人血白蛋白检测结果大于30g/L，涉及费用总额1890元，违规使用医保基金按比例应退回金额1414.1元。涉及违规使用医保基金1414.1元已于11月20日足额退回。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告。

2.昌吉宝石花医院：昌吉州宝石花医院推送数据涉及27人214人次，经核查，23人合规，4人违规，违规4人当中，3人在前期自查自纠或智能审核时已退款或扣款，1人7人次（童秀兰）涉及费用总额2448元，违规使用医保基金按比例应退回金额1831.59元（居民：2448*74.82%=1831.59元）。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金1831.59元；支付30%违约金549.48元。因违规1人（童秀兰）所发生的违规时间为2023年，所以收取违约金但是未对相关人员进行支付资格记分。

3.其他机构：新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百八十分店、国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房、国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店、国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康二分店、阜康市济康药品超市、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第五十分店、阜康市健康福临康悦医药有限责任公司、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百八十一分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百六十七分店，通过核查，以上10家零售药店均已提供医保结算单、处方单。均为个人账户购买，互联网医院开具处方，未超量，未发现异常情况。

五、工作要求

一是存在问题的定点医药、医疗机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题要举一反三自查自纠。

二是市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力。

三是对于发现问题的机构整改不到位的、态度不端正、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，切实起到打击一个，警示一片的作用，维护民生领域医保基金安全。                           

阜康市医疗保障局

                               2025年11月30日