阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2025年10月医保基金

监督检查工作通报

 

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，扎实开展医保基金突出问题专项整治工作，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年10月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至10月31日，我市共有定点医药机构118家，其中，定点零售药店93家，定点医疗机构25家。市医保部门于2025年9月29日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构9月份住院病历进行5%抽检，对2025年9月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行9月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；于2025年10月29日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构10月份住院病历进行5%抽检，对2025年10月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行10月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；对国家推送第二阶段追溯码疑点进行核查；对暂停网络机构恢复医保刷卡网络事宜进行研究，对昌吉州医保局推送“死亡冒领”待遇进行核查，对审计推送生育津贴违规进行核查，对参保人员违规办理糖尿病慢性病作出处罚决定。通过检查发现管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强等问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、2025年9月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）9月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于9月29日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年9月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检28份。市人民医院本月未抽检；市中医医院抽检25份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

（二）9月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于8月29日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年8月份鉴定的慢性病157人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）9月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于9月29日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年8月29日至9月28日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，共核查1317份外配处方，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

三、2025年10月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）10月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于10月29日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年10月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检123份。市人民医院抽检96份，未发现问题；市中医医院抽检24份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

（二）10月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于10月29日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年10月份鉴定的慢性病119人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）10月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于10月29日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年9月29日至10月28日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，共核查1807份外配处方，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

四、国家推送第二阶段追溯码核查处理情况

我局于9月下旬收到国家医保局局推送第二阶段追溯码疑点线索170条，其中，推送5家7条追溯码涉及疑似“回流药”，推送9家163条涉及“串换”上传。截至目前，170条药品追溯码疑点数据线索均已核查完毕。经核查未发现“回流药”问题，移交市场监督管理部门7条5家次疑似“回流药”问题，市监局均已查否。发现未按要求规范采集上传追溯码导致串换上传追溯码违规9家，具体如下：1.阜康市人民医院，未按要求规范采集、上传追溯码53条；2.昌吉宝石花医院，未按要求规范采集、上传追溯码41条；3.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码33条；4.阜康市九运街镇卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码21条；5.阜康市中医医院，未按要求规范采集、上传追溯码7条；6.阜康市博峰社区卫生服务中心，未按要求规范采集、上传追溯码2条；7、阜康市甘河子镇卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码2条；8、阜康市上户沟哈萨克民族乡卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码2条；9、阜康市新民医院有限责任公司，未按要求规范采集、上传追溯码2条。会议决定：对以上9家医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告。

五、暂停网络机构恢复医保刷卡网络事宜

在国家局推送第一批追溯码疑点核查中，发现我市4家定点零售药店（新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第二十二分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百一十一分店、阜康市甘河子镇康民大药房、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店）存在因“未按要求采集、上传追溯码”情况，经会议研究，对以上4家定点零售药店作出中止医保协议3个月的决定，暂停医保联网结算时间为2025年8月14日-11月13日。会议认为：已对以上4家药店作出进行约谈负责人；通报批评；移交市场监督管理局；退回违规使用医保基金，收取30%违约金，对相关人员进行支付资格记分管理。在国家推送第二批追溯码疑点线索中，再未推送该医疗机构违规问题。会议决定：自2025年11月14日恢复以上4家零售药店医保联网结算。

六、昌吉州医保局推送“死亡冒领”待遇核查情况

昌吉州医保局推送“死亡人员冒领医保待遇”线索1例：参保人李爱梅，去世后在阜康市人民医院发生门诊统筹结算1笔，涉及违规使用医保基金28.45元。经核查，阜康市人民医院在委托购药时，未进行身份核验造成被他人冒名就医购药情况。会议决定：根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》，对阜康市人民医院作出处理如下：约谈负责人、通报批评、责令15日内整改并提交整改报告、追回违规使用医保基金28.45元。

七、审计推送生育津贴违规核查处理情况

审计组在审计昌吉州生育保险时，推送阜康市中医医院收取“流产术”同时收取“宫颈扩张术”问题1条。经核查，患者在阜康市中医医院行人工流产术，因工作人员失误，未选择“生育门诊”类别，通过“职工门诊统筹”政策结算，医疗费用总额290.24元，其中，基本医疗保险支付96.36元，个人支付193.8元。该院还存在重复收费问题，收取“流产术”同时收取“宫颈扩张术”。截至9月4日，违规使用40.6元已退至阜康市医疗保障局，且当笔业务撤销后重新结算。会议决定：根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十三条、第六十五条，对阜康市中医医院作出处理如下：约谈负责人；通报批评；责令15日内对收取“流产术”同时收取“宫颈扩张术”问题自查自纠退回并提交整改报告

八、对9人违规办理糖尿病慢性病行政立案调查处理情况

根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》及《自治区医疗保障领域减免责清单》，结合被立案人员具体的违规使用医保基金金额，对相关立案调查9人进行一案一议处理。（采用数轴图分段按比例计算）

1.吴某，违规使用医保基金1058.96元，吴某于2025年3月24日主动向阜康市医疗保障局退款1140.66元（含个人账户81.7元）并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果。会议决定：对该名参保人作出不予处罚的决定。

2.朱某，违规使用医保基金3232.36元，朱某已于2024年8月将3232.36元违法所得退回原单位。其工作单位于2025年3月21日，向阜康市医疗保障局退款3232.36元（朱某违规使用医保基金）。朱某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果。会议决定：对该名参保人作出不予处罚的决定。

3.王某，违规使用医保基金3659.38元，王某已于2024年将2777.37元违法所得退回工作单位。其工作单位于2025年3月21日，向阜康市医疗保障局退款2777.37元（王某违规使用医保基金）。王某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果。会议决定：对该名参保人作出不予处罚的决定。

4.罗某，违规使用医保基金1032.3元，罗某已于2024年将违法所得退至纪检部门。罗某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果。会议决定：对该名参保人作出不予处罚的决定。

5.沈某，违规使用医保基金12159.66元，沈某已于2024年将10144.17元违法所得退回工作单位。其工作单位于2025年3月21日，向阜康市医疗保障局退款10144.17元（沈某违规使用医保基金）。沈某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”

会议决定：对参保人沈某，给予1.处以骗取金额2.4倍罚款29183.18元（12159.66*2.4=29183.18）；2.暂停其医疗费用联网结算4个月。

6.罗某，违规使用医保基金6564.06元，罗某已于2024年8月将5194.54元违法所得退回工作单位。其工作单位于2025年3月21日，向阜康市医疗保障局退款5194.54元（罗某违规使用医保基金）。罗某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。罗某于2025年7月23日主动补退违规使用医保基金应退差额1369.52元。合计退款6564.06元（5194.54+1369.52元）。会议决定：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保 （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”

故本案对参保人罗某，给予1.处以骗取金额2.1倍罚款13784.53元（6564.06*2.1=13784.53）；2.暂停其医疗费用联网结算3.5个月。

7.唐某，违规使用医保基金8466.3元，唐某本人于2023年9月1日主动向阜康市医疗保障经办服务中心综合柜台申请暂停其高血压、糖尿病、脑梗塞三个病种的慢性病待遇，阜康市医疗保障经办服务中心综合柜台于2023年9月终止其三个病种慢性病。2025年3月24日，唐某主动向阜康市医疗保障局退款12094.73元（含个人账户3628.43元）并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。会议决定：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保 （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”

故本案对参保人唐某，给予1.处以骗取金额2.2倍罚款18625.86元（8466.3*2.2=18625.86）；2.暂停其医疗费用联网结算3.5个月。

8.颜某，违规使用医保基金12866.43元，颜某已于2024年将13038.93元违法所得退回至纪委监委。颜某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。会议决定：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保 （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”

故本案对参保人颜某，给予1.处以骗取金额2.55倍罚款32809.4元（12866.43*2.55=32809.4）；2.暂停其医疗费用联网结算4.5个月。

9.高某，违规使用医保基金25303.11元，高某已于2024年将25303.11元违法所得退回阜康市纪委监委。于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。会议决定：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 重大违法行为处罚 对骗取医疗保障基金支出2万元以上的，处以骗取金额5倍罚款；暂停其医疗费用联网结算9个月至12个月。 根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的”

故本案对参保人高某，给予1.处以骗取金额3.2倍罚款80969.95元（25303.11*3.2=80969.95）；2.暂停其医疗费用联网结算6.5个月。

九、工作要求

一是存在问题的定点医药、医疗机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题要举一反三自查自纠。

二是市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力。

三是对于发现问题的机构整改不到位的、态度不端正、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，切实起到打击一个，警示一片的作用，维护民生领域医保基金安全。                           

                       

       

阜康市医疗保障局

                               2025年10月31日

 

阜康市医疗保障局2025年10月医保基金

监督检查工作通报

 

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，扎实开展医保基金突出问题专项整治工作，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年10月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至10月31日，我市共有定点医药机构118家，其中，定点零售药店93家，定点医疗机构25家。市医保部门于2025年9月29日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构9月份住院病历进行5%抽检，对2025年9月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行9月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；于2025年10月29日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构10月份住院病历进行5%抽检，对2025年10月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行10月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；对国家推送第二阶段追溯码疑点进行核查；对暂停网络机构恢复医保刷卡网络事宜进行研究，对昌吉州医保局推送“死亡冒领”待遇进行核查，对审计推送生育津贴违规进行核查，对参保人员违规办理糖尿病慢性病作出处罚决定。通过检查发现管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强等问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、2025年9月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）9月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于9月29日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年9月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检28份。市人民医院本月未抽检；市中医医院抽检25份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

（二）9月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于8月29日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年8月份鉴定的慢性病157人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）9月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于9月29日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年8月29日至9月28日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，共核查1317份外配处方，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

三、2025年10月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）10月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于10月29日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年10月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检123份。市人民医院抽检96份，未发现问题；市中医医院抽检24份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

（二）10月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于10月29日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年10月份鉴定的慢性病119人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）10月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于10月29日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年9月29日至10月28日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，共核查1807份外配处方，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

四、国家推送第二阶段追溯码核查处理情况

我局于9月下旬收到国家医保局局推送第二阶段追溯码疑点线索170条，其中，推送5家7条追溯码涉及疑似“回流药”，推送9家163条涉及“串换”上传。截至目前，170条药品追溯码疑点数据线索均已核查完毕。经核查未发现“回流药”问题，移交市场监督管理部门7条5家次疑似“回流药”问题，市监局均已查否。发现未按要求规范采集上传追溯码导致串换上传追溯码违规9家，具体如下：1.阜康市人民医院，未按要求规范采集、上传追溯码53条；2.昌吉宝石花医院，未按要求规范采集、上传追溯码41条；3.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码33条；4.阜康市九运街镇卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码21条；5.阜康市中医医院，未按要求规范采集、上传追溯码7条；6.阜康市博峰社区卫生服务中心，未按要求规范采集、上传追溯码2条；7、阜康市甘河子镇卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码2条；8、阜康市上户沟哈萨克民族乡卫生院，未按要求规范采集、上传追溯码2条；9、阜康市新民医院有限责任公司，未按要求规范采集、上传追溯码2条。会议决定：对以上9家医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告。

五、暂停网络机构恢复医保刷卡网络事宜

在国家局推送第一批追溯码疑点核查中，发现我市4家定点零售药店（新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第二十二分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百一十一分店、阜康市甘河子镇康民大药房、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店）存在因“未按要求采集、上传追溯码”情况，经会议研究，对以上4家定点零售药店作出中止医保协议3个月的决定，暂停医保联网结算时间为2025年8月14日-11月13日。会议认为：已对以上4家药店作出进行约谈负责人；通报批评；移交市场监督管理局；退回违规使用医保基金，收取30%违约金，对相关人员进行支付资格记分管理。在国家推送第二批追溯码疑点线索中，再未推送该医疗机构违规问题。会议决定：自2025年11月14日恢复以上4家零售药店医保联网结算。

六、昌吉州医保局推送“死亡冒领”待遇核查情况

昌吉州医保局推送“死亡人员冒领医保待遇”线索1例：参保人李爱梅，去世后在阜康市人民医院发生门诊统筹结算1笔，涉及违规使用医保基金28.45元。经核查，阜康市人民医院在委托购药时，未进行身份核验造成被他人冒名就医购药情况。会议决定：根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》，对阜康市人民医院作出处理如下：约谈负责人、通报批评、责令15日内整改并提交整改报告、追回违规使用医保基金28.45元。

七、审计推送生育津贴违规核查处理情况

审计组在审计昌吉州生育保险时，推送阜康市中医医院收取“流产术”同时收取“宫颈扩张术”问题1条。经核查，患者在阜康市中医医院行人工流产术，因工作人员失误，未选择“生育门诊”类别，通过“职工门诊统筹”政策结算，医疗费用总额290.24元，其中，基本医疗保险支付96.36元，个人支付193.8元。该院还存在重复收费问题，收取“流产术”同时收取“宫颈扩张术”。截至9月4日，违规使用40.6元已退至阜康市医疗保障局，且当笔业务撤销后重新结算。会议决定：根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十三条、第六十五条，对阜康市中医医院作出处理如下：约谈负责人；通报批评；责令15日内对收取“流产术”同时收取“宫颈扩张术”问题自查自纠退回并提交整改报告

八、对9人违规办理糖尿病慢性病行政立案调查处理情况

根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》及《自治区医疗保障领域减免责清单》，结合被立案人员具体的违规使用医保基金金额，对相关立案调查9人进行一案一议处理。（采用数轴图分段按比例计算）

1.吴某，违规使用医保基金1058.96元，吴某于2025年3月24日主动向阜康市医疗保障局退款1140.66元（含个人账户81.7元）并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果。会议决定：对该名参保人作出不予处罚的决定。

2.朱某，违规使用医保基金3232.36元，朱某已于2024年8月将3232.36元违法所得退回原单位。其工作单位于2025年3月21日，向阜康市医疗保障局退款3232.36元（朱某违规使用医保基金）。朱某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果。会议决定：对该名参保人作出不予处罚的决定。

3.王某，违规使用医保基金3659.38元，王某已于2024年将2777.37元违法所得退回工作单位。其工作单位于2025年3月21日，向阜康市医疗保障局退款2777.37元（王某违规使用医保基金）。王某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果。会议决定：对该名参保人作出不予处罚的决定。

4.罗某，违规使用医保基金1032.3元，罗某已于2024年将违法所得退至纪检部门。罗某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果。会议决定：对该名参保人作出不予处罚的决定。

5.沈某，违规使用医保基金12159.66元，沈某已于2024年将10144.17元违法所得退回工作单位。其工作单位于2025年3月21日，向阜康市医疗保障局退款10144.17元（沈某违规使用医保基金）。沈某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”

会议决定：对参保人沈某，给予1.处以骗取金额2.4倍罚款29183.18元（12159.66*2.4=29183.18）；2.暂停其医疗费用联网结算4个月。

6.罗某，违规使用医保基金6564.06元，罗某已于2024年8月将5194.54元违法所得退回工作单位。其工作单位于2025年3月21日，向阜康市医疗保障局退款5194.54元（罗某违规使用医保基金）。罗某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。罗某于2025年7月23日主动补退违规使用医保基金应退差额1369.52元。合计退款6564.06元（5194.54+1369.52元）。会议决定：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保 （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”

故本案对参保人罗某，给予1.处以骗取金额2.1倍罚款13784.53元（6564.06*2.1=13784.53）；2.暂停其医疗费用联网结算3.5个月。

7.唐某，违规使用医保基金8466.3元，唐某本人于2023年9月1日主动向阜康市医疗保障经办服务中心综合柜台申请暂停其高血压、糖尿病、脑梗塞三个病种的慢性病待遇，阜康市医疗保障经办服务中心综合柜台于2023年9月终止其三个病种慢性病。2025年3月24日，唐某主动向阜康市医疗保障局退款12094.73元（含个人账户3628.43元）并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。会议决定：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保 （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”

故本案对参保人唐某，给予1.处以骗取金额2.2倍罚款18625.86元（8466.3*2.2=18625.86）；2.暂停其医疗费用联网结算3.5个月。

8.颜某，违规使用医保基金12866.43元，颜某已于2024年将13038.93元违法所得退回至纪委监委。颜某于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。会议决定：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保 （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”

故本案对参保人颜某，给予1.处以骗取金额2.55倍罚款32809.4元（12866.43*2.55=32809.4）；2.暂停其医疗费用联网结算4.5个月。

9.高某，违规使用医保基金25303.11元，高某已于2024年将25303.11元违法所得退回阜康市纪委监委。于2025年3月28日主动向阜康市医疗保障局申请终止其糖尿病慢性病待遇并主动报告违法违规使用医保基金具体情形。会议决定：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 重大违法行为处罚 对骗取医疗保障基金支出2万元以上的，处以骗取金额5倍罚款；暂停其医疗费用联网结算9个月至12个月。 根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的”

故本案对参保人高某，给予1.处以骗取金额3.2倍罚款80969.95元（25303.11*3.2=80969.95）；2.暂停其医疗费用联网结算6.5个月。

九、工作要求

一是存在问题的定点医药、医疗机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题要举一反三自查自纠。

二是市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力。

三是对于发现问题的机构整改不到位的、态度不端正、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，切实起到打击一个，警示一片的作用，维护民生领域医保基金安全。                           

                       

       

阜康市医疗保障局

                               2025年10月31日