阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2025年9月医保基金

监督检查工作通报

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，扎实开展医保基金突出问题专项整治工作，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年9月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至10月10日，我市共有定点医药机构118家，其中，定点零售药店93家，定点医疗机构25家。市医保部门于2025年8月29日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构8月份住院病历进行5%抽检，对2025年8月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行8月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；对主动申请解除医保协议医药机构进行研判；对7月份价格监测异常零售药店进行处理；对2025年7月昌吉州抽查复查进行后续处理；对昌吉州推送2批次问题进行核查处理；对昌吉州推送高值耗材违规使用医保基金核查情况进行处理。通过检查发现管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强等问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

一、2025年8月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）8月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于8月29日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年8月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检90份。市人民医院抽检60份，未发现问题；市中医医院抽检27份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

（二）8月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于8月29日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年8月份鉴定的慢性病172人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）8月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于8月29日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年7月30日至8月28日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，共核查1220份外配处方，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

二、定点医药机构主动申请解除医保服务协议情况

阜康市迪康大药房、阜康市滋泥泉子镇正德药房、阜康市沈艳芳个体西医诊所、阜康市夏芸西医诊所、阜康市段涛个体西医诊所、阜康市严文明中西医诊所、阜康市公思博个体中西医诊所、阜康市张胜基个体中西医诊所、阜康市天龙门诊部、阜康市宋爱华中西医门诊诊所、阜康市甘河子镇舒薇中西医诊所、阜康市钱万家中西医诊所、阜康市王明西医诊所以上13家定点医药机构因自身经营原因，主动申请退出医保定点，解除医保服务协议。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，同意自2025年10月9日开始解除以上13家定点医药机构医保服务协议。

三、定点零售药店7月份药品价格监测预警情况

在昌吉州2025年7月份价格监测中，发现部分药店在5月监测时已预警，但是7月结算价格仍未按承诺调整价格执行。涉及我市1家定点零售药店：阜康市准东康复药店（1个药品品种）。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十六条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第五十条情况造成社会影响较大的，甲方暂停结算医保费用，督促其限期整改。整改到位的，甲方回复医保费用结算，暂停医保期间乙方发生的符合规定的医保费用甲方予以支付：（五）经核实，对医保患者试行不公平、歧视性价格或其他违反价格法、价格政策，经约谈，拒绝整改或整改后仍不符合要求的。对以上1家零售药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.暂停结算医保费用1个月。

四、2025年7月昌吉州抽查复查后续处理情况

（一）阜康都市医院：2025年7月3日，昌吉州交叉检查组对阜康都市医院进行检查检查共发现该医院一般违规23项问题，检查组移交时违规总费用64072.35元，经该医疗机构再次提供退款印证进行核减，核减后违规总费用54393.65元，按比例核算违规使用医保基金47115.78元。本年度3月及6月该医疗机构自查自纠退款时未按照统筹报销比例退款，导致多退款5925.53元，故剩余应退医保基金本金金额41190.25元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十三条、第六十五条，对该医疗机构协议处理为：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金41190.25元，移交卫健委。此外，对该医疗机构进行行政立案调查仍然同步开展。

（二）昌吉州宝石花医院：2025年7月4日至7月8日，昌吉州交叉检查组对昌吉州宝石花医院进行检查，检查共发现该医院一般违规36项问题，涉及医保基金97563.7元。按比例计算违规总金额75019.62元。鉴于该医疗机构已于2025年8月18日足额退回违规使用医保基金75019.62元。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》，违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的不予行政处罚，对该医疗机构不予行政处罚，约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；移交卫健委。     

（三）阜康市中医医院：2025年6月30日至7月7日，昌吉州交叉检查组对阜康市中医医院进行检查检查共发现该医院一般违规56项问题，涉及医保基金49.46万元。按比例计算违规总金额395434.2元。鉴于该医疗机构已于2025年9月3日足额退回违规使用医保基金395434.2元。根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》，违法行为轻微（造成医疗保障基金及损失金额5千元以上10万元以下的）并及时改正，未造成危害后果的不予行政处罚，会议决定：对于该医疗机构单个问题违规金额5千元-10万元的55个问题，不予行政处罚。对于该医疗机构单个问题违规金额大于10万元的1个一般违法问题（B型钠尿肽、N端-B型钠尿肽前体（NT-proBNP）测定过度检查），涉及违规使用医保基金106798.33元，对该项问题处以1.01倍罚款107866.31元；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；移交卫健委。

五、关于昌吉州医保局推送第一批问题核查后机构处理情况

2025年9月，昌吉州医保局推送第一批疑似违规问题，涉及我市三家医疗机构：阜康市人民医院、阜康市中医医院、阜康市博峰社区卫生服务中心。

1.阜康市人民医院，共收到问题线索72条，涉及违规金额6805.81元。经核查后，存在问题65条违规金额为3541.08元，其中涉及医保基金3322.8元，自费金额219元。（应退回医保金额3322.8元，退回职工医保基金454元，退回居民医保基金2868.8元。按比例退回职工医保基金454*87.09%=395.39元，退回居民医保基金2868.8*74.82%=2146.44元）共计退回：2541.83元。依据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；追回已支付的医保费用2541.83元；支付30%违约金762.54元。

2.阜康市中医医院，共收到问题线索22条，涉及违规金额2411.32元。经核查后，存在问题4条。其中，超限支付3条、过度检查1条，现场核查后违规金额为132.32元（退回职工医保基金70元，退回居民医保基金62.22元。按比例退回职工医保基金70*87.09%=60.96元，退回居民医保基金62.32*74.82%=46.63元）共计需退回：107.59元。依据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；追回已支付的医保费用107.59元；支付30%违约金32.27元。

3.阜康市博峰社区卫生服务中心，推送问题线索172条，涉及违规金额13860元，经我局现场核查问题清单符合诊疗规范和收费标准，未涉及违规金。

六、关于昌吉州医保局推送第二批问题核查后机构处理情况

2025年9月，昌吉州医保局推送第二批疑似违规问题，涉及我市三家医疗机构：阜康市人民医院、阜康市中医医院、昌吉州宝石花医院。

1.阜康市人民医院，共收到阜康市人民医院问题线索29条，总涉及违规金额7468.62元。经核查后，共计涉及昌吉州违规人次25人次，涉及违规使用医保基金5427.18元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；追回已支付的医保费用5427.18元；支付30%违约金1628.15元。

2.阜康市中医医院，共收到阜康市中医医院问题线索71条。经现场核查并提供申诉资料，核查后共计涉及昌吉州违规人次2人次，涉及违规使用医保基金20.03元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；追回已支付的医保费用20.03元；支付30%违约金6.01元。

3.昌吉州宝石花医院，共收到昌吉州宝石花医院问题线索11条，涉及昌吉州医保违规金额564元，经现场核查，以上问题涉及违规金额，该医院均已于2025年7月前足额退回。

七、高值耗材自查自纠发现问题机构处理情况

1.昌吉州宝石花医院，自查存在问题：一次性高值医用耗材重复使用，一次性高值医用耗材耗材进、销、存记录,冠脉造影使用耗材“一次性使用高压造影注射器（体积为200ml）及附件”进、销、存记录无法对应。按照昌吉州职工退款比例，应退回1080*87.09%=940.57元，该院已于2025年8月18日主动退回。依据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十三条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

2.阜康市人民医院，自查存在问题：放射检查胶片，未能及时调价,造成每张胶片多收费0.5元。涉及违规使用医保基金2069.86元已由该医院于2025年9月15日足额退回。依据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十三条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

九、工作要求

一是存在问题的定点医药、医疗机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题要举一反三自查自纠。

二是市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力。

三是对于发现问题的机构整改不到位的、态度不端正、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，切实起到打击一个，警示一片的作用，维护民生领域医保基金安全。                           

阜康市医疗保障局

                               2025年10月10日