阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，扎实开展医保基金突出问题专项整治工作，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年8月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至8月31日，我市共有定点医药机构131家，其中，定点零售药店95家，定点医疗机构36家。市医保部门于2025年7月31日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构7月份住院病历进行5%抽检，对2025年7月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行7月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；对国家推送追溯码进行复核再处理；对3家主动申请解除医保协议医药机构进行研判；通过检查发现管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强等问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、2025年7月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）7月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于7月31日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年7月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检93份。市人民医院抽检60份，未发现问题；市中医医院抽检30份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

（二）6月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于7月31日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年7月份鉴定的慢性病148人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）6月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于7月31日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年6月26日至7月30日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

三、定点医药机构主动申请解除医保服务协议情况

1.阜康市滋泥泉子镇中沟众康药店，于2025年8月14日因自身经营原因，主动申请退出医保定点，解除医保服务协议。会议决定：根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第七十一条第（三）款，同意解除阜康市滋泥泉子镇中沟众康药店医保服务协议。

2.阜康市滋泥泉子镇益民药店，于2025年8月12日因自身经营原因，主动申请退出医保定点，解除医保服务协议。会议决定：根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第七十一条第（三）款，同意解除阜康市滋泥泉子镇益民药店医保服务协议。

3.阜康市滋泥泉子镇祥康药房，于2025年8月12日因自身经营原因，主动申请退出医保定点，解除医保服务协议。会议决定：根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第七十一条第（三）款，同意解除阜康市滋泥泉子镇祥康药房医保服务协议。

四、对国家推送追溯码进行复核后处理情况

国家医保局于2025年4月推送我市追溯码异常问题线索19条，经医药机构自查、现场检查、问询参保人等，我市对19条问题线索进行逐条核查并已于2025年4月22日第五期基金监管业务专题会中进行研判，于2025年5月13日第六期基金监管业务专题会中进行研判，对相关问题机构对照《服务协议》作出处理。根据国家局关于追溯码复核相关工作要求精神，我局于7月进行再次复核，并保持全州对同一问题同一处理尺度，对以下7家医药机构作出协议处理：

1.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第二十二分店，根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十八条第三款，对该零售药店追加作出处理：1.中止医保协议3个月；2.对该店执业药师（兼店长与具体结算人员）康新华进行支付资格记分管理，记3分。

2.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百一十一分店，根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十八条第三款，对该零售药店追加作出处理：1.中止医保协议3个月；2.追回违规使用医保基金298.96元；3.支付30%违约金89.69元；4.对该店执业药师（兼店长与具体结算人员）贺仙荣进行支付资格记分管理，记3分。

3.阜康市健康福临康乐医药有限公司，根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十九条第五款，对该零售药店追加作出处理：解除医保协议。

4.阜康市甘河子镇康民大药房，根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十八条第三款，对该零售药店追加作出处理：中止医保协议3个月。

5.阜康市永颐堂大药房，根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十八条第三款，对该零售药店追加作出处理：中止医保协议3个月。

6.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店，根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十八条第三款、对该零售药店追加作出处理：中止医保协议3个月。

7.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店，根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十六条第六款，对该零售药店追加作出处理：暂停结算医保费用1个月。

五、工作要求

一是存在问题的定点医药、医疗机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题要举一反三自查自纠。

二是市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力。

三是对于发现问题的机构整改不到位的、态度不端正、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，切实起到打击一个，警示一片的作用，维护民生领域医保基金安全。                           

                                    阜康市医疗保障局

                                     2025年8月31日