阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，扎实开展医保基金突出问题专项整治工作，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年6月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至6月14日，我市共有定点医药机构135家，其中，定点零售药店99家，定点医疗机构36家。市医保部门于2025年5月28日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构5月份住院病历进行5%抽检，对2025年5月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行5月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；对定点零售药店4月份药品价格监测预警情况进行核查处理，对参保人投诉新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零一分店事宜进行核查处理，对违法违规使用医保基金机构相关人员进行支付资格记分管理，对5月份全覆盖检查发现问题进行处理，对昌吉州5月医药价格监测异常情况进行处理。本年度通过各类检查发现问题57家，处理57家，约谈52家，解除医保协议8家，追回违规使用医保基金29家，移交其他行政部门35家。截至目前，本年度累计追回医保基金93.2万元，其中，监督检查发现问题追回2.05万元，智能审核累计追回12.06万元，自查自纠追回46.29万元，收取违约金3.59万元，历年行政处罚罚款缴款29.21万元。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、2025年5月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）5月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于5月28日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年5月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检82份。市人民医院抽检50份，未发现问题；市中医医院抽检28份，未发现问题；宝石花医院抽检4份，未发现问题。

（二）5月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于5月28日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年5月份鉴定的慢性病163人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）5月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于5月28日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年4月28日至5月27日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

三、定点零售药店4月份药品价格监测预警情况

在昌吉州2025年4月份价格监测中，发现部分药店在1-2月监测时已预警，但是4月结算价格仍未按承诺调整价格执行。涉及我市5家定点零售药店：阜康市盛康大药房（1个药品品种）、阜康市百信堂大药房（2个药品品种）、阜康市济康药品超市（1个药品品种）、阜康市福乐康宁医药连锁第八十店（1个药品品种）、阜康市国康堂大药房（1个药品品种）。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十六条 经查实，乙方有下列情形之一的，或有第五十条情况造成社会影响较大的，甲方暂停结算医保费用，督促其限期整改。整改到位的，甲方回复医保费用结算，暂停医保期间乙方发生的符合规定的医保费用甲方予以支付：（五）经核实，对医保患者试行不公平、歧视性价格或其他违反价格法、价格政策，经约谈，拒绝整改或整改后仍不符合要求的。对以上5家零售药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.暂停结算医保费用1个月。

四、参保人投诉新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零一分店被投诉处理事宜

我局于2025年6月4日接到参保人(参保地新疆阜康市)王某投诉举报。经核查，新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零一分店存在虚假上传、串换上传药械以及诱导、协助他人冒名或者虚假购买药械的问题。涉案参保人王某（阜康市参保人）同时存在使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药问题。本案中，涉及违规使用医保基金为兰州市参保人王某。

根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十条、第十六条、第二十条、第五十五条、第五十八条，对新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零一分店作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.中止医保协议6个月；5.退回违规使用医保基金2202.66元至参保人本人（参保人为兰州参保）；6.对参与结算人员热娜古丽·阿布都卡地尔及张晓萍进行支付资格记分，各记3分；

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，对阜康市参保人王某进行普法宣传教育，对兰州市参保人王某疑似“将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用”违规使用医保基金问题线索于2025年6月11日移交至兰州市医疗保障局。

五、支付资格管理记分管理

根据昌吉州医保局2025年6月17日回复：根据自治区医疗保障局会议纪要研究记录，《自治区定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》于2025年3月30日正式实施，对2025年1月1日以来发生的违规行为，且在3月30日以后作出处理时，均要对照支付资格细则进行记分。2025年1月1日以前发生的违规行为，不计分。现对相关机构相关人员进行记分。

1.阜康市人民医院，在死亡人员冒领待遇核查中（疾控中心提供名单），发现5人8人次死亡后发生门诊慢特病待遇、职工门诊统筹待遇，涉及违规报销1903.29元（其中1人2人次“沙依拉木·堆山拜”为阿勒泰参保人，发生统筹基金报销115.7元）；其余4人6人次为阜康市参保人，违规报销1787.59元。门诊统筹及门诊慢特病委托购药时，医疗机构未有效核验委托人和受托人的身份证明，无法提供委托购药台账等印证资料。已对该机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.退回违规费用1787.59元至阜康市医保局基金账户（参保人为阜康市）；5.支付30%的违约金536.28元；6.退回违规费用115.7元至阿勒泰基金账户（1人参保地为阿勒泰）。现对相关人员，开单医师作出支付资格记分处理，具体为：宫薇记2分、古丽建·那扎尔别克记2分、阿娜尔·帕力克记2分。

2.阜康市逯云青中西医诊所，在国家推送追溯码核查中，发现将个人药品与店内商品混放，导致给顾客销售无随货同行单的“回流药”。已对该药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金178元；5.支付违约金53.4元；6.中止医保协议3个月；7.移交市场监督管理局。现对相关人员李公宝（中药调剂师、负责人）作出支付资格记分处理，记分3分。

3.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店，在国家推送追溯码核查中，发现未按规定采集上传追溯码，且店员存在协助参保人远程刷医保码形式进行刷卡问题。已对该药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告；4.追回已支付违规医保基金298.96元；5.支付30%违约金89.69元。现对相关人员进行记分处理。对药师（质量负责人）郑妹红记分1分，对主要负责人董媛媛记3分。

4.阜康市甘河子镇康民大药房，在国家推送追溯码核查中，发现将个人药品与店内商品混放，导致给顾客销售无随货同行单的“回流药”。已对该药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金12元；5.支付违约金3.6元；6.移交市场监督管理局。现对相关人员进行记分处理。对主要负责人、药师、结算人员李英记分3分。

5.阜康市健康福临康乐医药有限公司，在国家推送追溯码核查中，发现给顾客销售无法提供随货同行单的“回流药”。已对该药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金1191元；5.支付违约金357.3元；6.移交市场监督管理局；7.中止医保协议3个月。现对相关人员进行记分处理。对药品结算人员（店长）杨静记分1分，对质量负责人刘晓霞记分3分。

六、5月份全覆盖检查发现问题处理情况

5月份全单位分组开展全覆盖检查工作，共计检查88家，存在问题36家，具体问题及处理情况如下：

1.阜康市福乐康宁医药连锁第八十店，存在问题：1、随机抽查药品实物与库存不相符；根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第十八条、第五十六条第7款，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月。    

2.阜康市福乐康宁医药连锁八十六店，存在问题：现场调取视频监控，换监控，只可以看到3月14日之前的；根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第43条、第55条、第56条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月。

3.阜康市颐仁堂医药第七百六十五店，存在问题：药师不在岗（视频保存三个月，通过调取视频，5月14日早上9：37：38，药师不在岗，开具处方1份，经查，刘素之，买硝苯地平缓释片1盒，10mg*30片。存在药师不在岗售卖处方药）。涉及违规使用医保基金6元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第八条、第五十七条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.追回违规使用医保基金6元；5.支付30%违约金1.8元；6.移交市场监督管理局。

4.阜康市严文明中西医诊所，存在问题：1、有一名医生（王宜兴）的执业证没有公示，两名护士的执业注册证明暂无法提供；2、经调取视频监控，5月20日及5月21日西医大夫严文明不在岗，但是有医保结算单及处方单，共计3人次145.5元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十六条第9款，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.追回违规使用医保基金145.5元；5.支付30%违约金43.65元；6.移交卫健委；7.中止医保协议3个月；8.对严文明进行记分处理，记分3分。

5.阜康市钱万家中西医诊所，存在问题：1、医生不在岗，但有开处方现象，涉及金额705.66元；2、该诊所医生郑玉玲未贯标。《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十六条第9款，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.追回违规使用医保基金705.66元；5.支付30%违约金211.7元；6.移交卫健委；7.中止医保协议3个月；8.对李健康进行记分处理，记分3分。

6.阜康市康惠大药房，存在问题：5月18日20：45：58，药师不在岗，出售处方药，头孢克肟颗粒，50mg*18袋，1盒，金额26元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第八条、第五十七条、第五十八条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.追回违规使用医保基金26元；5.支付30%违约金7.8元；6.移交市场监督管理局。

7.阜康市颐仁堂医药连锁第一百一十四店，存在问题：存在药师不在岗期间，售卖处方药的情况,涉及金额175元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第八条、第五十七条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.追回违规使用医保基金175元；5.支付30%违约金52.5元。6.移交市场监督管理局。

8.阜康市金匮团结大药房，存在问题：医保监督电话不正确。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第八条、第五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

9.阜康市颐仁堂医药第六百七十五店，存在问题：医保监督电话不正确。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第八条、第五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

10.阜康市准东达康药店，存在问题：医保监督电话未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第八条、第五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

11.阜康市准东康复药店，存在问题：医保监督电话未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第八条、第五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

12.阜康市利民安康药品经营有限公司，存在问题：第一季度医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

13.阜康市张福年中西医诊所，存在问题：第一季度医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十三条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

14.阜康市颐仁堂医药第二百零九店，存在问题：第一季度医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

15.阜康市颐仁堂医药连锁第五十一店，存在问题：第一季度医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

16.阜康市王广川个体口腔诊所，存在问题：1、医保收费价格未公示，墙面只公示了部分自费项目；2、只有基保结算单，无明细单。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第七条、第六十三条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

17.阜康市福盛康源药品经营有限公司，存在问题：监督举报电话公布位置不明显，且号码被遮挡。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

18.阜康市颐仁堂医药第六百八十五店，存在问题：1、无医保政策培训学习记录。2、监督举报电话公示不清楚字太小，位置隐蔽。3、监控忘记密码，无法调取。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第7条、第43条、第五十六条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月。

19.阜康市安迪颐仁堂医药有限公司，存在问题：开具处方时间与结算时间不符。涉及金额59.30元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第五十七条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.追回已支付的医保费用59.30元。5.支付30%违约金17.79元。6.移交市场监督管理局

20.阜康市泽仁堂大药房，存在问题：随机抽查药品库存与系统不相符；现场抽取20张处方单，2份时间不相符，结算在前处方在后。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第18条、第56条、第57条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.责令自查自纠退回违规使用医保基金；5.暂停结算医保费用1个月。

21.阜康市永康大药房，存在问题：随机抽查药品库存与系统不相符；根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第18条、第56条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月。

22.阜康市乐康宁医药益春堂大药房，存在问题：进销存不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第十八条、第五十六条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月。

23.阜康市广济堂大药房，存在问题：4张处方单时间在结算单之前，没有做到先开处方后卖药。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第五十七条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.责令自查自纠退回违规使用医保基金。

24.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康二分店，存在问题：处方单，时间显示*年*月*日，无法显示时分秒。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.责令自查自纠退回违规使用医保基金。

25.阜康市金匮康城大药房，存在问题：没有建立委托购药台账，存在他人代购药情；2、调取视频监控，监控范围未做到全覆盖，视频范围只能监控到收银台内一个画面。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第10条，第43条，第55条，第56条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月。

26.阜康市颐仁堂医药金昇大药房，存在问题：未进行委托购药登记。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第10条、第55条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；

27.阜康市公思博个体中西医诊所，存在问题：1、部分药品价格空上未张贴“医保用药”标识；2、视频监控可调取3个月，但是不能看到就医购药全过程，只能看到进、出门的视频。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第11条、第63条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

28.阜康市王晓燕个体西医诊所，存在问题：1、药品陈列较乱，价签未与药品一一对应陈列；2、阴凉柜内药品无“医保药品”标识；3、手写处方书写不规范，卖药开具处方的诊断为“零售”。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第四十六条、第六十三条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

29.阜康市惠康大药房，存在问题：视频监控保存3个月，但是，监控范围只覆盖收银台及收银台背后货架。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第四十三条、第五十六条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月。

30.阜康市济康药品超市，存在问题：未开展医保政策培训。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》《补充协议》第三条、第五十条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；

31.阜康市段涛个体西医诊所，存在问题：进销存不相符。（随机抽取3种药品进行销存，1种不相符，替米纱坦片，系统16盒，库存14盒）。《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十三条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；

32.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百八十分店，存在问题：1.药师不在岗但是未发现药师不在岗售卖处方药情况。2.第一季度医保基金使用情况未公示；停留在2024年7月。                                                           3、未开展医保政策培训。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第57条、第63条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。

33.阜康市颐仁堂医药瑞发大药房，存在问题：1、药师每天上半天班，不能全天在岗；2、视频监控回放屏幕损坏，无法调取监控画面。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第8条、第43条、第56条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.责令自查自纠退回违规使用医保基金；5.暂停结算医保费用1个月。

34.阜康市夏芸西医诊所，存在问题:抽查3种药品进销存，均不相符;追溯码未作“拆零”接口改造。《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第63条、第64条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.暂停拨付医保费用1个月。

35.新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零三分店，存在问题:1、药师不在岗，店员说药师请假。                     2、第一季度医保基金使用情况未公示.《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》 第五十五条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告。  

36.阜康市颐仁堂医药第七百二十二店，存在问题：药师不在岗，售卖处方药涉及金额337元；《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》 第五十七条、第五十八条，对该机构作出处理如下：1.约谈主要负责人；2.通报批评；3.责令15日之内改正并提交整改报告；4.追回违规使用医保基金337元；5.支付30%违约金101.1元；6.移交市场监督管理局。

七、昌吉州5月医药价格监测异常情况及处理情况

在昌吉州2025年5月份价格监测中。发现监测异常情况及处理情况如下：

1. 监测到国家谈判药品销售单价高于挂网的国家谈判药品价格。涉及20家定点零售药店：阜康市福乐康宁医药连锁八十八店、阜康市福盛康源药品经营有限公司、阜康市国康堂大药房、阜康市济康药品超市、阜康市健康大药房、阜康市健康福临康乐医药有限公司、阜康市健康福临康悦医药有限责任公司、阜康市金匮康城大药房、阜康市康惠大药房、阜康市利民安康药品经营有限公司、阜康市同德药店、阜康市颐仁堂医药第三百三十五店、阜康市颐仁堂医药连锁第二百一十五店、阜康市颐仁堂医药连锁第七百二十二店、阜康市永康堂大药房、阜康市永颐堂大药房、阜康市泽仁堂大药房、阜康市长春堂大药房、阜康市滋泥泉子镇迎春大药房、新疆九疆红医药连锁有限公司阜康市天山百草堂分店。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》基础 第三十四条 乙方应当按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定药品和医用耗材价格，自觉遵守药械价格相关的各项法律法规和政策规定，配合履行各项价格义务。协议期内谈判药品，乙方销售价格按照不高于国家统一制定的医保支付标准执行。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第七章违约责任第五十五条“（十三） 其他为按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的情形。”“甲方约谈乙方法定发表人、主要负责人或实际控制人，督促其限期整改”。对以上20家定点医药机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.责令15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

2. 监测到集采药品销售单价高于正在执行的集采中选价格情况（集采示范店）。涉及2家集采示范店：国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房、国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（补充）第九条 乙方为“集采药品示范药店”的，集采药品和国家谈判配置数量应不少于所承诺的配备数量，店内所有集采药品销售价格不得高于中选价格，国家谈判药品必须按照谈判价格销售。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第七章违约责任第五十五条“（十三） 其他为按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的情形。”“甲方约谈乙方法定发表人、主要负责人或实际控制人，督促其限期整改”。对以上2家定点零售药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.责令15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

3. 监测到集采药品销售单价高于正在执行的集采中选价格情况。涉及2家零售药店：新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（补充）第十条 乙方为职工门诊统筹药店的，门诊统筹药品中挂网产品的占比不低于45%，并按照不高于挂网价格销售（国谈药品和集采药品除外）。其中：国家谈判药品，严格按照国家谈判价格销售；国家谈判仿制药品、竞价药品按照不高于自治区药品和耗材招采管理系统挂网价格销售；集中带量采购药品，按照不高于正在执行的中选价格销售；未挂网产品按已挂网同品种同厂家进行折算。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第七章违约责任第五十五条“（十三） 其他为按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的情形。”“甲方约谈乙方法定发表人、主要负责人或实际控制人，督促其限期整改”。对以上2家药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.责令15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

4. 监测到门诊统筹药店挂网药品结算单价高于挂网价（不包含集采药品和国家谈判药品）。涉及4家门诊统筹药店：国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店、国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店、新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（补充）第十条 乙方为职工门诊统筹药店的，门诊统筹药品中挂网产品的占比不低于45%，并按照不高于挂网价格销售（国谈药品和集采药品除外）。其中：国家谈判药品，严格按照国家谈判价格销售；国家谈判仿制药品、竞价药品按照不高于自治区药品和耗材招采管理系统挂网价格销售；集中带量采购药品，按照不高于正在执行的中选价格销售；未挂网产品按已挂网同品种同厂家进行折算。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第七章违约责任第五十五条“（十三） 其他为按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的情形。”“甲方约谈乙方法定发表人、主要负责人或实际控制人，督促其限期整改”。对以上4家零售药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.责令15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

5. 监测到定点医疗机构挂网药品销售价格异常情况，药品结算单价高于同统筹地区公立医疗机构价格水平。涉及12家医疗机构：昌吉宝石花医院、阜康都市医院、阜康市段涛个体西医诊所、阜康市甘河子镇舒薇中西医诊所、阜康市高华西医诊所、阜康市钱万家中西医诊所、阜康市宋爱华中西医门诊诊所、阜康市天龙门诊部、阜康市王明西医诊所、阜康市新民医院有限责任公司、阜康市严文明中西医诊所、阜康市张福年中西医诊所。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》（基础）第四十四条：非公立医疗机构按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，应承诺不得高于同统筹地区公立医疗机构价格水平。《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》（补充）第二十一条《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第七章违约责任第六十四条“（六） 对医保患者实行不公平、歧视性高价或其他违反价格法、价格政策的；未履行本协议约定的其他价格相关事项的”“甲方暂停拨付医保费用，督促其限期整改，整改到位的，暂停拨付期间乙方发生的符合规定的医保费用甲方予以支付”。对以上12家医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.责令15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.暂停拨付医保费用1个月。

6.监测到定点非公立医疗机构医疗服务项目价格存在结算单价高于现行医疗服务价格项目目录价格情况。涉及4家医疗机构：阜康都市医院、阜康市段涛个体西医诊所、阜康市新民医院有限责任公司、阜康市尤峰口腔诊所。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第四十三条：乙方应承诺执行医疗保障行政部门制定的医疗服务价格项目和价格政策，包括项目名称、项目内涵、计价单位、收费方式和价格水平等《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第七章违约责任第六十四条“（六） 对医保患者实行不公平、歧视性高价或其他违反价格法、价格政策的；未履行本协议约定的其他价格相关事项的”“甲方暂停拨付医保费用，督促其限期整改，整改到位的，暂停拨付期间乙方发生的符合规定的医保费用甲方予以支付”。对以上4家医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.责令15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.暂停拨付医保费用1个月。

八、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

                              

阜康市医疗保障局

                               2025年6月20日