阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，扎实开展医保基金突出问题专项整治工作，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年7月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至7月24日，我市共有定点医药机构135家，其中，定点零售药店99家，定点医疗机构36家。市医保部门于2025年7月29日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构7月份住院病历进行5%抽检，对2025年7月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行7月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；通过检查发现管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强等问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、2025年6月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）6月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于6月25日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年6月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检90份。市人民医院抽检60份，未发现问题；市中医医院抽检27份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

（二）5月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于6月25日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年6月份鉴定的慢性病148人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）5月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于6月25日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年5月28日至6月25日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

三、定点零售药店全覆盖检查情况

（一）7月2日对甘河子安康大药房进行了全覆盖检查，存在问题为：1.视频监控未做到全覆盖，只能看到部分货架；2.药店外门牌与营业执照名称不相符，门头名称：聚之家大药房，营业执照名称：阜康市甘河子镇安康大药房；3.现金销售处方药时，存在未经店内药师审核便发药情况。依据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第五十五条：经查实，乙方有下列情形之一的， 甲方约谈乙 方法定代表人、主要负责人或实际控制人，督促其限期整改:第十三项：其他未按医保协议约定落实管理措施，但未造成基 金损失的情形。”依据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第五十六条：经查实， 乙方有下列情形之一的，或有第五十五条情形造成社会影响较大的， 甲方暂停结算医保费用，督促其限期整改。整改到位的， 甲方恢复医保费用结算，暂停结算期间 乙方发生的符合规定的医保费用甲方予以支付:第十款：甲方有规定，未按规定配合甲方使用视频监控、人脸 识别、实名制监管等系统，且未造成相关违法违规违约事实无法查清的。处理意见为：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.暂停结算医保费用1个月；5.移交市场监督管理局。

（二）阜康市滋泥泉子镇中沟众康药店存在问题为：2025年医保基金使用情况未公示，《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第五十五条：乙方有下列情形之一的， 甲方约谈乙方法定代表人、主要负责人或实际控制人，督促其限期整改。第十三款：其他未按医保协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的情形。处理意见为：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

四、市监局移交3家药店检查处理情况

2025年6月16日，阜康市市场监督管理局移交我局3条问题线索分别为：阜康市健康福临康鑫医药有限公司存在质量负责人未在岗履职、未经依法通过资格认定的药师审销售处方药等违法行为；阜康市回春堂大药房存在质量负责人未在岗履职、未经依法通过资格认定的药师审销售处方药等违法行为；阜康市颐仁堂医药第三百三十六店存在质量负责人未在岗履职、未经依法通过资格认定的药师审销售处方药等违法行为。6月24日，我局组织工作人员对该问题进行核查，经查，阜康市健康福临康鑫医药有限公司非医保定点机构，非我局监管对象；现场检查阜康市颐仁堂第三百三十六店、阜康市回春堂大药房销售记录，随机检查医保结算的处方单，均为先开处方后卖药。经查，上述2家药店不存在违规现象，将该问题予以了解处置。

五、卫健委2次移交问题核查处理情况

市卫健委于2025年6月组织专家对三家二级医院2024年584份病历进行核查（市人民医院214份，中医医院270份，昌吉宝石花医院100份），共查出问题59条。

（一）阜康市人民医院，抽查214份住院病历，发现问题病历13例。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条 经查实，乙方有下列情形之一的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，可要求乙方支付违约金，违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%：（六）分解住院、挂床住院的；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务的；重复收费、超标准收费、分解项目收费的；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的。处理决定为：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.退回违规使用医保基金307.89元；5.收取30%违约金92.37元。

（二）阜康市中医医院，卫健委抽查该院270份住院病历，发现问题病历27例，涉及27例1639.92元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条 经查实，乙方有下列情形之一的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，可要求乙方支付违约金，违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%：（六）分解住院、挂床住院的；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务的；重复收费、超标准收费、分解项目收费的；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的。处理决定为：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.退回违规使用医保基金768.15元；5.收取30%违约金230.45元。

（三）昌吉宝石花医院，抽查100份住院病历，发现问题病历13人19例。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条 经查实，乙方有下列情形之一的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，可要求乙方支付违约金，违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%：（六）分解住院、挂床住院的；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务的；重复收费、超标准收费、分解项目收费的；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的。处理决定为：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.退回违规使用医保基金142.62元；5.收取30%违约金42.79元。

六、昌吉州抽查复查暨县市（玛纳斯医保局）交叉检查移交问题处理情况（4家协议处理、3家行政立案）

（一）阜康市金匮团结大药房（原名：新疆金匮医药连锁有限责任公司阜康市第二十分店）存在问题：检查共发现该医院一般违规3项问题。

根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第五十六条 经查实，乙方有下列情形之一的，甲方暂停结算医保费用，督促其限期整改。整改到位的，甲方恢复医保费用结算，暂停结算期间乙方发生的复合规定的医保费用甲方予以支付：第七项药械进销存管理不规范或未定期盘点，进销存登记制度、电子台账不完善。处理决定为：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.暂停结算医保费用1个月。

（二）国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店存在问题：检查共发现该医院一般违规1项问题，涉及医保基金1834.36元。

根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第五十七条“经查实，乙方有下列情形之一的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，可要求乙方支付违约金，违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%：（五）将不属于医疗保障基金支付范围费用纳入医疗保障基金结算的；将超出医保目录范围、药品法定适应症的费用纳入医保统筹基金结算范围的；”处理决定为：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.退回违规使用医保基金1834.36*0.8662=1588.92元；5.支付30%违约金476.68元。

（三）新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店存在问题为：检查共发现该医院一般违规1项问题，涉及医保基金145.2元。

根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议（基础）》第五十七条“经查实，乙方有下列情形之一的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，可要求乙方支付违约金，违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%：（五）将不属于医疗保障基金支付范围费用纳入医疗保障基金结算的；将超出医保目录范围、药品法定适应症的费用纳入医保统筹基金结算范围的；”处理决定为：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.退回违规使用医保基金145.2*0.8662=125.77；5.支付30%违约金37.73元。

（四）阜康市城关镇城北村卫生室存在问题为：发现该医院一般违规4项问题，涉及医保基金349.01元。临床用药、检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符的；过度诊疗、重复检查、叠加用药、过量开药、带药等各种不合理诊疗行为。

根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十五条“经查实，乙方有下列情形之一的，甲方不予支付或追回已支付的医保费用，可要求乙方支付违约金，违约金原则上不得超过乙方违规费用的30%（六）分解住院、挂床住院的；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；重复收费、超标准收费、分解项目收费的；串换药品、耗材、诊疗项目和服务设施的。”处理决定为：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.退回违规使用医保基金349.01*0.803=280.26元；5.支付30%违约金84.08元；6.移交卫健委。

（五）阜康都市医院存在问题为：检查共发现该医院一般违规23项问题，涉及医保基金6.41万元。拟行政立案处理。

（六）昌吉州宝石花医院存在问题为：检查共发现该医院一般违规36项问题，涉及医保基金97563.7元。按比例计算违规总金额75327.6元，其中协议处理本金23742.76元，行政处理本金51584.84元。拟行政立案处理。     

（七）阜康市中医医院存在问题为：检查共发现该医院一般违规56项问题，涉及医保基金49.46万元。按比例计算违规总金额395434.2元，其中协议处理本金26418.52元，行政处理本金369015.68元。拟行政立案处理。

（八）市人民医院9人违规办理糖尿病慢性病行政立案调查申请延长办理期限情况（略）

（九）4月份国家局推送第一批追溯码疑点复核情况（略）

七、工作要求

一是存在问题的定点医药、医疗机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题要举一反三自查自纠。

二是市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力。

三是对于发现问题的机构整改不到位的、态度不端正、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，切实起到打击一个，警示一片的作用，维护民生领域医保基金安全。                           

阜康市医疗保障局

                               2025年7月29日