阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2025年5月医保基金

监督检查工作通报

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年5月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至5月14日，我市共有定点医药机构135家，其中，定点零售药店99家，定点医疗机构36家。市医保部门于2025年4月29日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构4月份住院病历进行5%抽检，对2025年4月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行4月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；对国家局推送定点医药机构追溯码异常信息进行核查处理；对昌吉州医保局推送2023年门诊统筹疑似超量开药核查处理；对第一季度4家门诊统筹药店药品价格进行核查；对2025年上半年疾控中心提供死亡人员名单“死亡冒领待遇”专项进行核查处理。本年度通过各类检查发现问题56家，处理56家，约谈52家，解除医保协议7家，追回违规使用医保基金15家，移交其他行政部门29家。截至目前，本年度累计追回医保基金87.54万元，其中，监督检查发现问题追回0.97万元，智能审核累计追回7.8万元，自查自纠追回46.29万元，收取违约金3.27万元，历年行政处罚罚款缴款29.21万元。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、国家局推送我市定点医药机构追溯码异常信息核查处理情况

1.阜康市健康福临康乐医药有限公司，推送疑似违规6笔。经核查，阜康市健康福临康乐医药有限公司于2025年3月17日通过微信给“新疆德霖医药有限责任公司”业务员冯瑞报送药品采购计划，需要进货“羔羊胃提取物维B12胶囊 36粒/盒，共6盒”，阜康市健康福临康乐医药有限公司于3月24日向业务员冯瑞微信转账货款1140元。但是业务员始终未提供随货同行单等药品票据。

业务员冯瑞向阜康市健康福临康乐医药有限公司配送的“羔羊胃提取物维B12胶囊 36粒/盒，共6盒”为二次销售药品，第一次均已由乌鲁木齐高新区（新市区）长春中路片区锦程社区卫生服务站于2025年3月7日售出，分别卖给参保人：冯瑞2盒，冯婷2盒，刘德水2盒。

已将以上疑似“回流药”违规问题线索于4月15日移交至阜康市市场监督管理局。已将3名参保人疑似通过享受医保待遇机构转卖药品的线索于4月15日移交至乌鲁木齐市医保局。涉及违规使用医保基金1191元。

根据昌吉州医保局检查建议，会议决定：根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十八条第（三）款，对该零售药店追加作出处理：中止医保协议3个月。

三、昌吉州医保局推送2023年门诊统筹疑似超量开药核查情况

昌吉州医保局于2025年4月底向我市推送2023年门诊统筹疑似超量开药购药人明细，共计涉及我市4家门诊统筹药店，经现场核查发现2家门诊统筹药店存在为参保人超量开药情况。另外2家已在2024年11月份自查自纠中进行了退款。经会议研究，处理情况如下：

1.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，患者短时间内重复购药造成超量开药，共计涉及违规使用医保基金8982.58元。经会议研究决定：根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十七条第7款，对该机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金8982.58元；（交至基金账户）5.支付30%违约金2694.77元。（交至国库）

2.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，患者短时间内重复购药造成超量开药，共计涉及违规使用医保基金11552.89元。经会议研究决定：根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十七条第7款，对该机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金11552.89元；（交至基金账户）5.支付30%违约金3465.87元。（交至国库）

四、第一季度4家门诊统筹药店药品价格核查情况

我局我局于2025年4月对我市四家门诊统筹药店2025年度第一季度药品价格进行专项核查，通过在医保系统中调取2025年3月结算清算数据，采取抽查形式开展核查。具体核查及处理情况如下：

1.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，3月全月医保统筹基金支付共计1958笔，其中3月1日共计发生统筹报销业务16笔，经逐一核查16笔购药明细，经与阳光挂网平台同品规药品价格进行对比，未发现问题。

2.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店，3月全月医保统筹基金支付共计20笔，其中3月1日至3月7日期间共计发生统筹报销业务4笔，经逐一核查4笔购药明细，经与阳光挂网平台同品规药品价格进行对比，未发现问题。

3.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店，3月全月医保统筹基金支付共计91笔，其中3月1日至3月7日期间共计发生统筹报销业务19笔，经逐一核查19笔购药明细，经与阳光挂网平台同品规药品价格进行对比，未发现问题。

4.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，3月全月医保统筹基金支付共计1101笔，其中3月1日共计发生统筹报销业务37笔，经逐一核查37笔购药明细，经与阳光挂网平台同品规药品价格进行对比，未发现问题。

五、2025年上半年疾控中心提供死亡人员名单“死亡冒领待遇”专项核查情况

阜康市疾控中心于2025年4月向我局提供2024年10月1日至2025年3月31日期间去世人员名单，经逐人在医保系统内查询并现场核实，发现问题及处理情况如下：

1.阜康市人民医院，经核查，5人8人次死亡后发生门诊慢特病待遇、职工门诊统筹待遇，涉及违规报销1644.16元（其中1人2人次“沙依拉木·堆山拜”为阿勒泰参保人，发生统筹基金报销115.7元）；其余4人6人次为阜康市参保人，违规报销1528.46元。门诊统筹及门诊慢特病委托购药时，医疗机构未有效核验委托人和受托人的身份证明，无法提供委托购药台账等印证资料。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》（基础）第十条、第六十五条第（一）款，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.退回违规费用1528.46元至阜康市医保局基金账户（参保人为阜康市）；5.支付30%的违约金458.54元；6.退回违规费用115.7元至阿勒泰基金账户（1人参保地为阿勒泰）

六、2025年4月份住院病历抽检、慢性病鉴定病历全量交叉复审、外配处方“对账”情况

（一）4月份住院病历抽检。阜康市医保服务经办中心于4月29日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年4月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检84份。市人民医院抽检60份，未发现问题；市中医医院抽检20份，未发现问题；宝石花医院抽检4份，未发现问题。

（二）4月份慢性病鉴定病历全量交叉复审

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于4月29日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年4月份鉴定的慢性病126人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

（三）4月份外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，我单位于4月29日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年4月10日至4月28日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，未发现虚假处方、串换药品、“双通道”药品严格通过电子处方流转。

检查中发现超量开药、诊断与用药不相符违规使用医保基金问题共计2个，涉及4家定点医药机构，经会议研究决定，处理情况如下：

1.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，发现市中医医院流转出的门诊统筹外配处方中有“超量开药”问题（“强力定眩胶囊”每盒60粒，每天2次，每次2粒，共计开2盒，可吃30天。超量开药1盒），药店未审核出，便向群众直接发药情况。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》，对该零售药店作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

2.阜康市中医医院，在与门诊统筹（慢性病）药店外配处方对账过程中，发现1例慢性病处方中有“超量开药”问题。医生杨翠展于2025年4月25日向患者吴建忠开具门诊统筹处方中，“强力定眩胶囊”每盒60粒，每天2次，每次2粒，共计开2盒，可吃30天。超量开药1盒。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

3.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店，发现诊断与用药不符1例（阜康市妇幼保健院大夫邵江于2025年4月27日为患者陈丽开展的门诊统筹处方中，诊断为：甲状腺炎，用药为左甲状腺素钠片，用此药物的诊断应该是“甲状腺功能减退”。）药店未审核出，便向群众直接发药情况。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》，对该零售药店作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

4.阜康市妇幼保健院，发现1例门诊统筹外配处方中有“诊断与用药不相符”问题。阜康市妇幼保健院大夫邵江于2025年4月27日为患者陈丽开展的门诊统筹处方中，诊断为：甲状腺炎，用药为左甲状腺素钠片，用此药物的诊断应该是“甲状腺功能减退”。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

七、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

阜康市医疗保障局

                               2025年5月15日