阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2025年4月医保基金

监督检查工作通报

 

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年4月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至4月23日，我市共有定点医药机构135家，其中，定点零售药店99家，定点医疗机构36家。市医保部门于2025年4月10日至11日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构3月份住院病历进行5%抽检；对2025年3月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审；进行3月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”；对我市31家定点医药机构进行2024年度定点医药机构年度考核；对昌吉州推送的19家民营医疗机构1-3月药品价格监测异常信息进行核查；对昌吉州医保局推送2023年及2024年度定点零售药店个人账户单笔刷卡金额大于3000元核查；对国家局、自治区推送我市定点医药机构追溯码异常信息核查。本年度通过各类检查发现问题98家，处理98家，约谈11家，解除医保协议7家，追回违规使用医保基金98家，移交其他行政部门18家。截至目前，本年度累计追回医保基金49.24万元，其中，智能审核累计追回7.8万元，自查自纠追回37.67万元，现场检查及推送疑点核查追回0.77万元，收取违约金3万元。此外，本年度还收回历年行政处罚本金及罚款54.63万元。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、3月份住院病历5%抽检

阜康市医保服务经办中心于4月10日至11日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年3月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检69份（此外还对本院职工在本院住院病历313份进行核查）。市人民医院抽检270份，未发现问题；市中医医院抽检108份，未发现问题；宝石花医院抽检4份，未发现问题。

三、3月份慢性病鉴定病历全量交叉复审情况

根据《新疆维吾尔自治区自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于4月10日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年3月份鉴定的慢性病158人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

四、外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，市医保局于4月10日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年3月11日至4月9日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，未发现虚假处方、超量开药、串换药品违规使用医保基金情形，“双通道”药品严格通过电子处方流转。检查中发现的诊断与用药不相符违规使用医保基金问题，经会议研究决定，处理情况如下：

1.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，发现从市中医医院流转出的慢性病处方中有“诊断与用药不符”问题，药店未及时审核出，便向群众直接发药情况。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》，对该零售药店作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

2.阜康市中医医院，在与门诊统筹（慢性病）药店外配处方对账过程中，发现2例慢性病处方中有“诊断与用药不符”问题。医生吴德康于2025年4月8日、4月1日慢性病处方中，高血压诊断开具糖尿病用药，糖尿病诊断开具高血压用药。药店按照系统中患者鉴定的慢性病类别进行结算。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

五、2024年度定点医药机构年度考核发现问题处理情况

阜康市医保局于3月-4月初对我市28家一级及以下定点医药机构2024年度考核，昌吉州医保局对我市3家二级医疗机构进行考核，对考核发现问题及处理情况如下：

1.阜康市人民医院，考核中发现问题有：追溯码上传率、医保码结算率不足平均水平，未实现医保码全流程应用，居民职工住院发生额超过定额，两次未按时序完成药品和医用耗材集采约定采购量，2024年度2例慢病鉴定档案缺少资料，病例书写不规范，谈判药品备药率不达标问题。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

2.阜康市中医医院，考核中发现问题有：追溯码上传率、医保码结算率不足平均水平，居民职工住院发生额超过定额，两次未按时序完成药品和医用耗材集采约定采购量，谈判药品备药率不达标，病案首页填写不规范问题。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

3.昌吉州宝石花医院，考核中发现问题有：追溯码上传率、医保码结算率不足平均水平，未按要求接入智能监管子系统事前提醒功能，居民职工住院发生额超过定额，两次未按时序完成药品和医用耗材集采约定采购量，病案首页填写不规范问题。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

4.阜康市博峰社区卫生服务中心，考核中发现问题有：医保码结算率不足平均水平，未实现医保码全流程应用，6次未按时签订集采三方协议，病历书写不规范，接入电子处方但未结算，医保网连接互联网，进销存不符问题。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4暂停拨付医保费用。

5.阜康市妇幼保健院，考核中发现问题有：医保码全流程应用不达标，6次未按时签订集采三方协议，病例书写不规范，医保网连接互联网问题，根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4暂停拨付。

6.阜康市阜新社区卫生服务中心，考核中发现问题有：医保码结算率、医保码全流程应用不达标，6次未按时签订集采三方协议，病历填写不规范，医保网连接互联网问题，根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4暂停拨付医保费用。

7.阜康市甘河子镇卫生院，考核中发现问题有：医保码结算率、医保码全流程应用不达标，6次未按时签订集采三方协议，病例书写不规范，已接入电子处方但未结算，无外配处方制度，无药事会和国谈药品处方流转机制。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4暂停拨付医保费用。

8.阜康市九运街镇卫生院，考核中发现问题有：医保码结算率、医保码全流程应用不达标，6次未按时签订集采三方协议，病例书写不规范。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

9.阜康市三工河哈萨克族乡卫生院，考核中发现问题有：医保码结算率、医保码全流程应用不达标，6次未按时签订集采三方协议，病历书写不规范，无药事会记录、谈判药品处方流转机制、绿色通道机制。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

10.阜康市上户沟乡卫生院，考核中发现问题有：追溯码上传率、医保码结算率不足平均水平，未实现医保码全流程应用，6次未按时序完成药品和医用耗材集采约定采购量，病例书写不规范，已接入电子处方但未结算。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

11.阜康市水磨沟乡卫生院，考核中发现问题有：追溯码上传率、医保码结算率不足平均水平，未实现医保码全流程应用，6次未按时序完成药品和医用耗材集采约定采购量，病例书写不规范，未按时上传费用清单。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

12.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，考核中发现问题有：追溯码上传率、医保码结算率不足平均水平，未实现医保码全流程应用，6次未按时序完成药品和医用耗材集采约定采购量，病例书写不规范，已接入电子处方但未结算，进销存不符。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

13.都市医院，考核中发现问题有：医保码结算率不足平均水平，未实现医保码全流程应用，电子处方流转未接入，病例书写不规范。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

14.新民医院，考核中发现问题有：追溯码上传率、医保码结算率不足平均水平，未实现医保码全流程应用，基金使用情况未公示，结算单未签字。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

15.阜康市陈定基个体口腔诊所，考核中发现问题有：未完成电子处方接入，医保码全流程应用不达标，无进销存制度等。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

16.阜康市甘河子镇舒薇中西医诊所，考核中发现问题有：溯码上传率、医保码结算率不足平均水平，未完成电子处方接入， 病例书写不规范，无分工文件和信息披露制度。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

17.阜康市谷瑞甫个体中医诊所，考核中发现问题有：未完成电子处方接入，医保码全流程应用不达标，医保码结算率不足平均水平等。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

18.阜康市宋爱华中西医门诊诊所，考核中发现问题有：未完成电子处方接入，医保码全流程应用，处方填写不全，未按要求公示医保基金使用情况。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

19.阜康市尤峰口腔诊所，考核中发现问题有：未完成电子处方接入，医保码全流程应用不达标，病历书写不规范，医保服务窗口标识不清晰。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

20.阜康市有色苑社区卫生服务站，考核中发现问题有：医保码结算率未达标，未完成电子处方接入，医保码全流程应用，书写不规范，医保网连接互联网。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

21.阜康市福灵康大药房，考核中发现问题有：除药师以外的从业人员无从业资格证书和培训记录，对医保政策掌握不全，未给店员缴纳医保，无医保政策宣传栏，医保网连接互联网。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.暂停结算。

22.阜康市九运街镇惠景堂大药房，考核中发现问题有：缺少1名医保管理员，对医保（营业员）政策掌握不全，根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

23.新疆一心康达医药有限公司阜康市第一九八分店，考核中发现问题有：对医保政策掌握不全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

24.阜康市颐仁堂医药天鹏大药房，考核中发现问题有：除药师以外的从业人员无从业资格证书，无医保政策宣传栏，医保网连接互联网。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

25.阜康市滋泥泉子镇益民药店大药房，考核中发现问题有：对医保政策掌握不全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

26.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，考核中发现问题有：医保码结算率未达标，对医保政策掌握不全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

27.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，考核中发现问题有：医保码结算率未达标，对医保政策掌握不全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

28.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店，考核中发现问题有：医保码结算率未达标，营业员无岗前培训记录，对医保政策掌握不全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

29.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店，考核中发现问题有：医保码结算率未达标，营业员无岗前培训记录，对医保政策掌握不全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

30.新疆金匮医药连锁有限责任公司阜康市第二十一分店，考核中发现问题有：制度未上墙，无岗前培训记录。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。

六、解除医保服务协议情况。

本月新增主动申请退出医保定点机构，解除医保服务协议机构如下：阜康市国仁堂药品经营大药房。

七、昌吉州医保局推送19家民营医疗机构2025年1-3月药品价格监测异常信息核查情况

昌吉州推送民营医疗机构2025年1-3月药品价格监测异常情况共19家（其中包含1家已解除医保协议机构），分别为：阜康市有色苑社区卫生服务站、昌吉宝石花医院、阜康都市医院、阜康市新民医院有限责任公司、阜康市高华西医诊所、阜康市王晓燕个体西医诊所、阜康市公思博个体中西医诊所、阜康市夏芸西医诊所、阜康市田伟个体西医诊所、阜康市张福年中西医诊所、阜康市段涛个体西医诊所、阜康市天龙门诊部、阜康市逯云青中西医诊所、阜康市张胜基个体中西医诊所、阜康市赵恒中医诊所(已于2025年3月26日解除医保服务协议)、阜康市钱万家中西医诊所、阜康市王明西医诊所、阜康市严文明中西医诊所、阜康市甘河子镇舒薇中西医诊所。

根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十四条“经查实，乙方有下列情形之一的，或有第六十三条情形造成社会影响较大的，甲方暂停拨付医保费用，督促其限期整改，整改到位的，暂停拨付期限乙方发生的符合规定的医保费用甲方予以支付 第（六）款 对医保患者实行不公平、歧视性高价或其他违反价格法、价格政策的；未履行本协议约定的其他价格相关事项的”，根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》（补充）第二十一条“乙方为非公立医疗机构的，按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，不得高于同统筹地区公立医疗机构价格水平；提供未在医药采购平台挂网的药品和医用耗材的，不得明显高于同统筹地区其他医疗机构价格水平”。对以上18家定点医疗机构作出处理如下：暂停拨付1个月；约谈；通报批评；限15日内改正并提交整改报告。

八、昌吉州医保局推送2023年及2024年度定点零售药店个人账户单笔刷卡金额大于3000元核查处理情况

我局于3月29日接收到昌吉州医疗保障局推送的“2023及2024年度药店个人账户支出＞3000元”结算数据共计24条，涉及14家定点零售药店。我局及时将结算数据推送至相关零售药店逐笔对照进行自查，我局对其自查结果进行再次核查。经核查，共计涉及违规使用医保基金5家6人次7287.62元。处理情况如下：

1.阜康市颐仁堂医药金昇大药房，购药人：李明海，结算时间：2023年12月02日。经核查：串换1笔，违规金额498元。所购买的血压计医保编码与系统备案型号不相符。处方超量开药1笔，违规金额815.7元，奥美拉唑镁肠溶片及肾骨片超量开药。合计违规金额1313.7元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条第（五）款，对该零售药店作出处理如下：1.约谈2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金；5.支付30%违约金394.11元。

2.阜康市颐仁堂医药连锁第六百九十八店，购药人：吕晓微，结算时间：2023年1月3日。经核查：超量开药1笔，违规金额24.8元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条第（五）款，对该零售药店作出处理如下：1.约谈2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金；5.支付30%违约金7.44元。

3.阜康市颐仁堂医药连锁第六百九十八店，购药人：张华，结算时间：2023年1月17日。经核查：串换收费，违规金额3343.24元。所购买的维生素C钙胶囊及振源片，均为串换上传。实际上购买其他药品。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条第（五）款，对该零售药店作出处理如下：1.约谈2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金；5.支付30%违约金1002.97元。

4.新疆泰康元医药有限公司购物城药店，购药人田锋，结算时间：2023年1月21日。经核查：超量开药合计714.7元。其中，阿托伐他汀钙超量398元，苯磺酸氨氯地平片超量284.7元，阿莫西林超量开药32元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条第（五）款，对该零售药店作出处理如下：1.约谈2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金；5.支付30%违约金214.41元。

5.阜康市颐仁堂医药连锁第五十一店，购药人田锋，结算时间：2023年1月5日。经核查：超量开药共计659.5元。其中，硝苯地平缓释片超量开药28盒644元；阿司匹林肠溶片超量开药1盒15.5元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条第（五）款，对该零售药店作出处理如下：1.约谈2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金；5.支付30%违约金197.85元。

6.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，购药人孔令玲，结算时间：2024年11月29日。经核查：超量开药1231.68元，超量购买阿托伐他汀钙8盒。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十七条第（五）款，对该零售药店作出处理如下：1.约谈2.通报批评；3.责令15日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金；5.支付30%违约金369.50元。

其余推送结算数据均属正常，购药人购买单价高的药品或者购药人单次购买较多品种的非处方药。。

九、国家局、自治区推送我市定点医药机构追溯码异常信息核查处理情况

1.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第二十二分店，推送疑似违规1笔。经核查，康新华为本店（22店）的店员，在“新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店”通过统筹形式，由另一名22店同事杨静委托购买一盒“复方阿胶浆”，该药品从22店调拨至62店，所以康新华直接从22店内随意带走一盒本店正常销售的商品“复方阿胶浆”，后其他店员将从22店已调拨给62店售卖出的“复方阿胶浆”二次进行扫码销售。售价298.96元/盒。：根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十六条第（六）款，对该零售药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月；5.移交市场监督管理局。

2.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百一十一分店，推送疑似违规1笔。经核查，贺仙荣为本店（111店）的店员，在“新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店”通过统筹形式购买一盒“复方阿胶浆”，直接将该商品带回家中，未带回店里。通过查询推送的追溯码，所对应的批次号为：2409064，实际给李伟卖出的批号为2406013，店员扫码错误。：根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十六条第（六）款，对该零售药店作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月；5.移交市场监督管理局。

3.阜康市健康福临康乐医药有限公司，推送疑似违规6笔。经核查，阜康市健康福临康乐医药有限公司于2025年3月17日通过微信给“新疆德霖医药有限责任公司”业务员冯瑞报送药品采购计划，需要进货“羔羊胃提取物维B12胶囊 36粒/盒，共6盒”，阜康市健康福临康乐医药有限公司于3月24日向业务员冯瑞微信转账货款1140元。但是业务员始终未提供随货同行单等药品票据。

业务员冯瑞向阜康市健康福临康乐医药有限公司配送的“羔羊胃提取物维B12胶囊 36粒/盒，共6盒”为二次销售药品，第一次均已由乌鲁木齐高新区（新市区）长春中路片区锦程社区卫生服务站于2025年3月7日售出，分别卖给参保人：冯瑞2盒，冯婷2盒，刘德水2盒。

已将以上疑似“回流药”违规问题线索于4月15日移交至阜康市市场监督管理局。已将3名参保人疑似通过享受医保待遇机构转卖药品的线索于4月15日移交至乌鲁木齐市医保局。涉及违规使用医保基金1191元。

根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十七条第（五）（六）（八），1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告；4.追回已支付违规医保基金1191元；5.支付30%违约金357.3元；6.移交市场监督管理局。后期根据市监局立案调查结果对照《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》再进行处理。

4.阜康市甘河子镇康民大药房，推送疑似违规1笔。经核查，马正秀是康民大药房药师李英（负责人、老板）的母亲，李英经常头疼，其母亲建议李英吃点阿司匹林肠溶片，其母亲就给了李英一盒药，李英误将该药当作商品进行了销售。售价12元/盒。造成违规使用医保基金12元。通过现场检查，无法调取当日视频监控。通过手机智能查看实时监控，无法查看过往回放。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十六条第（十）款，第五十七条（五）（六）（八）款，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月；5.追回已支付违规医保基金12元；6.支付30%违约金3.6元；7.移交市场监督管理局。

5.阜康市永颐堂大药房，推送疑似违规1笔。经核查，吴秀英是阜康市永颐堂大药房药店负责人董媛媛的母亲，其母亲在海南居住，董媛媛将代买的药品暂存放在店内冷藏柜中，但是店员不知情，将此药品当作商品进行了销售。售价90元/支。造成违规使用医保基金90元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十七条（五）（六）（八）款，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告；4.追回已支付违规医保基金90元；5.支付30%违约金27元；6.移交市场监督管理局。

6.阜康市逯云青中西医诊所，推送疑似违规1笔。经核查，通过现场调取视频监控，给患者卖药时，未从货架上拿取药品，直接从收银桌下的柜子里取出；现场检查时，还从柜子里发现另外10盒药品，负责人李公保称是朋友给他的药让他自己吃。已现场与市监局开展联合检查并将该诊所非法购进药品的线索于4月17日移交至市场监督管理局。违规使用医保基金178元。在该诊所所报送的自查报告中，称是由于购药人拿了很多旧的药盒来买药，店员忙乱中，扫了旧药盒上的追溯码，实际售卖的正常商品。自查报告与现场检查情况完全不符，向医保部门提供虚假报告。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十七条（五）（六）（八）款，第五十八条第（四）款，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告；4.追回已支付违规医保基金178元；5.中止医保协议3个月；6.支付30%违约金53.4元；7.移交市场监督管理局；8.移交市卫健委。后期根据市监局立案调查结果对照《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》再进行处理。

7.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，推送疑似违规4笔。经核查，推送追溯码对应的是后者购药人所购药的追溯码，首次销售卖给购药人的药品追溯码为为店员扫码错误所致。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十六条第（六）款，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告；4.暂停结算医保费用1个月。

8.阜康市人民医院，在追溯码问题核查中，经现场问询韩忠伟大夫（慢病窗口），患者康某于2025年2月6日开具的外配处方（复方阿胶浆1盒），非康某本人来购买，由康某同事杨某代到阜康市人民医院开具门诊统筹处方，慢病窗口未留存委托购药台账及印证。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》（基础）第十条、第六十三条（十二）款，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告。

9.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店，在追溯码问题核查中，现场调取康某2025年2月6日购买“复方阿胶浆”结算小票、处方单，结算小票上的批号未2404033，与推送的追溯码对应批号（2409015）不相符，2404033随货同行单可提供。康某2025年2月6日购买“复方阿胶浆”时，由其同事杨某代为卖药，但是药店无委托购药登记台账，且以视频刷医保码的形式进行购买。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》（基础）第五十五条（十三）款，第五十六条第（六）款，1.约谈负责人；2.通报批评；3.限期15日内整改并提交整改报告；4.追回已支付违规医保基金198.5元；5.支付30%违约金59.55元。

十、通报阜康市人民医院7名参保人（内部职工）违规使用医保基金事宜

经会议研究决定，由生育待遇结算科暂停朱某等7人的糖尿病待遇。由经办二室（基金监管）对上述7人进行行政立案调查。（朱某、罗某、王某、沈某、罗某、颜某、高某）

十一、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                          

 

                               阜康市医疗保障局

                               2025年4月27日