阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2025年3月医保基金

监督检查工作通报

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年3月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至3月26日，我市共有定点医药机构136家，其中，定点零售药店100家，定点医疗机构36家。市医保部门于2025年3月11日组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构2月份住院病历进行5%抽检，对2025年2月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行2月份定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”，组织全市定点医药机构主动开展规范使用医保基金自查自纠工作，对昌吉州推送的47家定点零售药店1-2月常用药品价格监测异常信息进行专项核查，对推送阿克苏地区异地就医疑点数据进行核查。本年度通过各类检查发现问题95家，处理95家，约谈11家，解除医保协议6家，追回违规使用医保基金95家，移交其他行政部门11家。截至目前，本年度累计追回医保基金75.53万元，其中，智能审核累计追回7.8万元，自查自纠追回35.52万元，收取违约金3万元，历年行政处罚罚款缴款29.21万元。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、2月份住院病历5%抽检

阜康市医保服务经办中心于3月11日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2025年2月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检136份，市人民医院抽检112份，未发现问题；市中医医院抽检20份，未发现问题；宝石花医院抽检4份，未发现问题。

三、2月份慢性病鉴定病历全量交叉复审情况

根据《新疆维吾尔自治区自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于3月11日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2025年2月份鉴定的慢性病169人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

四、外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，市医保局于3月11日组织各医疗机构医疗专家在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年2月19日至3月10日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，未发现虚假处方、超量开药、串换药品、诊断与用药不相符等违规使用医保基金情形，“双通道”药品严格通过电子处方流转。对于检查中发现的处方书写不规范问题，已现场进行反馈并责令医疗机构及涉及医师进行整改。

五、昌吉州推送“阿克苏2名参保人在阜康异地就医”疑点数据核查处理情况

昌吉州医保局于3月向我市推送2名阿克苏参保人在阜康市人民医院慢性病就诊疑点信息，经核查，存在问题及处理情况如下：

1.阜康市人民医院：在为阿克苏2名参保人开具慢性病药品时，开具部分药品（阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片）与慢性病诊断不符，将慢性病辅助用药纳入慢性病用药范围开药，享受慢性病待遇。经核查，涉及违规使用医保基金134.03元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议 》（基础）第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。已将我市核查资料报送至昌吉州医保局，后期根据阿克苏医保局缴款账号信息，督促市人民医院向阿克苏医保局及时退款处理。

六、47家定点零售药店2025年1-2月常用药品价格监测异常信息核查处理情况

昌吉州医保局于2025年3月25日向我市推送47家定点零售药店2025年1-2月常用60个药品价格监测异常信息（药品售价高于统筹区监测药品相对集中价（或平均价）20%），我局督促涉及47家进行逐一核实后进行整改。

七、解除医保服务协议情况。

本年度主动申请退出医保定点机构，解除医保服务协议机构如下：阜康市王新婷口腔诊所、阜康市姜桂萍西医诊所、阜康市刘月芳个体口腔诊所、阜康市赵恒中医诊所、阜康市陈春芸西医诊所、阜康市颐仁堂安康大药房。

八、自查自纠工作情况

根据2025年签订医保服务协议机构名单，我市共有定点医药机构142家，其中，定点零售药店101家，定点医疗机构41家。截至3月26日，开展自查自纠142家，自查出存在问题机构84家，自查出违规使用医保基金共计331678.26元。其中，定点医疗机构自查出违规使用医保基金29家涉及违规使用医保基金293029.61元；定点零售药店自查出违规使用医保基金55家涉及违规使用医保基金38648.65元。截至目前，已退回违规使用医保基金283108.5元，其他违规金额正在追回当中。

九、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

                               阜康市医疗保障局

                               2025年3月26日