阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年2月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至目前，我市共有定点医药机构140家，其中，定点零售药店101家，定点医疗机构39家，市医保部门于2025年2月19日至20日期间组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构1月份住院病历进行5%抽检，对2025年新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”，对国家局推送“超疗程支付”疑点数据进行核查，对我市四家门诊统筹药店第四季度药品价格进行专项核查。本年度通过各类检查发现问题33家，下发整改通知书、约谈并通报曝光33家，责令限期改正33家。截至目前，本年度累计追回医保基金13.34万元，其中，智能审核累计追回7.76万元，自查自纠追回5.57万元。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、1月份住院病历5%抽检

阜康市医保服务经办中心于2月19日-20日期间组织各定点医疗机构专家共计14人次对我市三家二级医疗机构2025年1月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检85份，市人民医院抽检56份，未发现问题；市中医医院抽检24份，未发现问题；宝石花医院抽检5份，发现问题及处理情况如下：

昌吉州宝石花医院，检查中发现问题有：过度检查。1.吾热姑丽·吾斯曼，6531********42，病案号37738，诊断为混合型颈椎病，无指针开展“甲型肝炎抗体测定”。2.周再琼，652326********02X，病案号37638，诊断：急性支气管炎，无指针开展“血浆D-二聚体测定”。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议 》（基础）第六十三条第（六），对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规费用。

三、慢性病鉴定病历全量交叉复审情况

根据《新疆维吾尔自治区自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于2月19日-20日期间组织各定点医疗机构专家共计14人次对阜康市人民医院2025年1月份鉴定的慢性病120人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

四、外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，市医保局于2月19日组织各医疗机构医疗专家共计14人次在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2025年1月1日至2月18日期间全量发生的外配处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，未发现虚假处方、超量开药、串换药品、诊断与用药不相符等违规使用医保基金情形，“双通道”药品严格通过电子处方流转。对于检查中发现的处方书写不规范问题，已现场进行反馈并责令医疗机构及涉及医师进行整改。

阜康市人民医院，外配处方“对账”中发现问题有：处方书写不规范2例。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》第六十三条第（十二）款，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

五、国家推送“药品超疗程支付”疑点数据核查处理情况

国家医保局于1月推送我市2家定点医疗机构“药品超疗程支付”疑点数据，经核查，推送数据均违规，具体处理情况如下：

1.阜康市人民医院：“注射用吡拉西坦”，在药品目录中限制支付14天，推送该医疗机构1人次存在超支付疗程支付，经核查，涉及违规使用医保基金218.88元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议 》（基础）第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。4.自查自纠退回违规费用。

2.阜康市中医医院：“天麻素注射液”在药品目录中限制支付14天，推送该医疗机构4人次存在超支付疗程支付，经核查，涉及违规使用医保基金13.96元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议 》（基础）第六十五条，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评。4.自查自纠退回违规费用。

六、四家门诊统筹药店2024年第四季度药品销售价格核查情况

我局于2025年1月对我市四家门诊统筹药店2024年度第四季度药品价格进行专项核查，由于2024年12月医保费用尚未结算清算，系统中最早只能调取2024年11月结算清算数据，故我局采取随机抽查形式开展核查。具体核查及处理情况如下：

1.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，11月全月医保统筹基金支付共计1800笔，其中11月1日共计发生统筹报销业务88笔，经逐一核查前44笔购药明细，经与阳光挂网平台同品规药品价格进行对比，未发现问题。

2.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店，11月全月医保统筹基金支付共计16笔，经逐一核查前16笔购药明细，经与阳光挂网平台同品规药品价格进行对比，未发现问题。

3.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店，11月全月医保统筹基金支付共计69笔，经逐一核查前30笔购药明细，经与阳光挂网平台同品规药品价格进行对比，未发现问题。

4.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，2024年11月全月医保统筹基金支付共计1075笔，其中11月1日共计发生统筹报销业务33笔，经逐一核查33笔购药明细，经与阳光挂网平台同品规药品价格进行对比，未发现问题。

七、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

                               阜康市医疗保障局

                               2025年2月27日