阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2025年1月医保基金

监督检查工作通报

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2025年1月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

我市2025年度共有定点医药机构143家，其中，定点零售药店102家，定点医疗机构41家，市医保部门已于2024年12月24日至25日期间组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构2024年度住院病历进行抽检，对慢性病鉴定病历进行5%抽检，对“医用耗材集中带量采购和使用情况”进行现场核验。通过检查发现问题10家，下发整改通知书、约谈并通报曝光10家，责令限期改正10家。截至目前，本年度累计追回医保基金100723.06元，其中，智能审核累计追回67374.36元，自查自纠追回33348.7元。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、2024年第四季度住院病历抽检发现问题处理情况

1.阜康市人民医院，检查中发现问题有：1.超标准收费。患者马文，病案号016616，雾化吸入实际17次，收费26次，多收费9次；2.超标准收费。病历书写不规范，普通针刺、电针收费数量与医嘱不相符。中频治疗应收2个部位，实收4个部位。患者阿那尔汗，病案号021828。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

2.阜康市九运街镇卫生院，检查中发现问题有：1.重复收费。普通针刺与电针同时收费，病程记录不详细。患者赵鑫东，病案号24000006；2.病历书写不规范，病程记录里描述的穴位数与医嘱数量不相符。患者乌孜依热·哈依努拉，病案号24000049。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

3.阜康市甘河子镇卫生院，检查中发现问题有：过度诊疗。无指针进行TDP治疗，患者帕提古丽，病案号24000002。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

4.阜康市妇幼保健院，检查中发现问题有：医嘱中开具RH血型测定，未见检查报告单，患者李军娥，病案号24000018。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

5.昌吉州宝石花医院，检查中发现问题有：过度检查。患者病案号37352，诊断为肩周炎、甲减，检查了电解质、大肝功、肾功。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

6.阜康市博峰社区卫生服务中心，检查中发现问题有：病历书写不规范，穴位贴敷未详细记录贴了哪些穴位。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

7.阜康市水磨沟乡卫生院，检查中发现问题有：1.“艾柱灸”未及时调整收费价格，应收20元/次，实收14元/次。病案号24000044；2.超标准收费。全程二级护理。病案号24000039。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

8.阜康市三工河哈萨克族乡卫生院，检查中发现问题有：1.住院病案首页中住院天数与病程记录住院天数及收费明细单中住院天数不一致。病案号23000041；2.超标准收费。全程二级护理。病案号23000041、23000042；3.串换收费。医嘱上是“普通针刺每穴加收”，但是收费清单中为“针刺运动疗法”，每穴1元。未多收费，但是系统中项目对照有误。4.重复收费。给患者同时开具“彩色多普勒超声腹部常规检查”和“彩色多普勒超声泌尿系常规检查”，均包含“双肾”。病案号24000001。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

9.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，检查中发现问题有：超标准收费。全程二级护理。病案号24000037、24000032。会议决定：根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

10.阜康市上户沟哈萨克民族乡卫生院，检查中发现问题有：1.病程记录中穴位数量记录不清，医嘱与收费明细单中收费的穴位数无法核对。病案号24000056、24000048。2.诊断与用药不相符。患者病案首页只有“腰椎间盘突出”诊断，无“贫血”相关诊断使用“石榴糖浆”、无诊断使用“盐酸氨基葡萄糖”。病案号2400045。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

三、医用耗材集中带量采购和使用核查情况

1.阜康市人民医院，核查中发现问题有：部分耗材在集采落地执行后，医院科室计费时选择错误，病人使用的是集采产品，计费类型选成了阳光采购类型，高于中选价格结算。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议（基础）》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

四、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

                               阜康市医疗保障局

                               2025年1月17日