阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2024年12月医保基金

监督检查工作通报

 

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2024年12月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

本年度，我市共有定点医药机构144家，其中，定点零售药店100家，定点医疗机构44家。

市医保部门于11-12月开展13家定点医药机构的“回头看”检查；对呼图壁交叉检查移交的医疗机构问题进行后续处理；对检察院移交参保人疑似违规使用医保基金问题线索进行查办处理；对自治区医保局推送“限儿童用药”疑似数据进行核查处理；对兵团农六师推送“异地就医”疑似违规使用医保基金问题进行核查处理；对自治区推送2024年1-6月高频门诊及购药疑似违规数据核查处理。

通过本年度各类检查，1-12月份共计检查144家，检查率100%。存在问题的定点医药机构共计113家，占已检查家数的78.5%。对于检查中发现问题医药机构约谈113家，解除医保协议3家，暂停医保网络19家，拒付/追回医保基金58家，通报并责令限期整改33家，违规问题医药机构处理率100%。截至目前，本年度累计追回医保基金209.58万元，其中，行政处理追回本金9.07万元，智能审核累计追回34.55万元，自查自纠追回149.96万元，收取违约金16万元。将相关问题线索移交市卫健委、市场监督管理局54家。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照问题清单主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、本月检查存在问题及处理结果

（一）呼图壁县医疗保障局交叉检查移交问题处理情况

1.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店，检查中发现问题有：超量开药，涉及4人次418.3元。：根据《昌吉州医疗保障零售药店医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

2.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店，检查中发现问题有：超量开药，涉及3人次406.3元。根据《昌吉州医疗保障零售药店医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

3.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，检查中发现问题有：超标准收费：住院诊察费诊疗目录规定“住院诊察费”计价单位为“日”，该院存在住院诊察费收费数量超住院天数；血清间接计算得出结果数值的检验项目列入收费项目胆红素测定；串换收费：10x12吋等开展数字化摄影(DR)，将胶片等一次性耗材费用串换为诊疗项目收费；面针、手针面部及手部取穴行普通针刺治疗时按“面针”、“手针”计费；重复收费：X线摄影开展“数字化摄影”同时多记“X线摄影”费用；结算单未签字；诊断与用药不符。共计检查出违规使用医保基金问题涉及247人次6911元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

4.阜康市九运街镇卫生院，检查中发现问题有：超标准收费：住院诊查费、普通针刺；过度检查：TDP治疗，糖化血红蛋白测定；临床用药与诊断不符。共计检查出违规使用医保基金问题涉及16人次158元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

5.阜康市甘河子镇卫生院，检查中发现问题有：1.超标准收费：住院诊察费诊疗目录规定“住院诊察费”计价单位为“日”，该院存在住院诊察费收费数量超住院天数；普通针刺普通针刺基础计价单位为“5个穴位”，每增加一穴位应按“每穴位”加收，该院存在普通针刺数量超住院天数（住院天数+1）；拔罐疗法拔罐疗法基础计价单位为“3罐”，每增加一罐应按“单罐”加收，该院存在拔罐疗法收费数量超住院天数（住院天数+1）。2.过度诊疗：TDP治疗TDP治疗适用范围限：软组织损伤、消炎、关节炎、肩周炎、小儿腹泻使用，其他疾病使用不予医保基金支付。3.过量开药、诊断与用药不符。共计检查出违规使用医保基金问题涉及21人次126元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

6.阜康市博峰社区卫生服务中心，检查中发现问题有：1.超标准收费（电针、拔罐疗法）2.纳入集采的药品暂未采购，未优先使用中选产品；3.用药与诊断不符。共计检查出违规使用医保基金问题涉及3人次70元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

7.阜康市三工河哈萨克族乡卫生院，检查中发现问题有：1.超标准收费：局部红光治疗诊疗目录规定“局部红光治疗”计价单位为“次”，医院存在一天收费超1次；普通针刺普通针刺基础计价单位为“5个穴位”，每增加一穴位应按“每穴位”加收，该院存在普通针刺数量超住院天数（住院天数+1）；拔罐疗法拔罐疗法基础计价单位为“3罐”，每增加一罐应按“单罐”加收，该院存在拔罐疗法收费数量超住院天数（住院天数+1）。2.过度检查：TDP治疗TDP治疗适用范围限：软组织损伤、消炎、关节炎、肩周炎、小儿腹泻使用，其他疾病使用不予医保基金支付3.临床用药与诊断不符。4.过量开药。共计检查出违规使用医保基金问题涉及10人次79元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

8.阜康市妇幼保健院，检查中发现问题有：1.进销存不符，“宫内节育器”实际库存13盒，生产批号C230307，电脑库存上无此批次，未入库，核实后调换后未及时入库。2.未优先使用中选产品，中选采购量占比低于70%。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

9.阜康市水磨沟乡卫生院，检查中发现问题有：1.超标准收费：住院诊察费诊疗目录规定“住院诊察费”计价单位为“日”，该院存在住院诊察费收费数量超住院天数；普通针刺普通针刺基础计价单位为“5个穴位”，每增加一穴位应按“每穴位”加收，该院存在普通针刺数量超住院天数（住院天数+1）；拔罐疗法拔罐疗法基础计价单位为“3罐”，每增加一罐应按“单罐”加收，该院存在拔罐疗法收费数量超住院天数（住院天数+1）。2.过度诊疗：TDP治疗TDP治疗适用范围限：软组织损伤、消炎、关节炎、肩周炎、小儿腹泻使用，其他疾病使用不予医保基金支付。3.诊断与用药不符。4.检查报告单与结果不一致。共计检查出违规使用医保基金问题涉及79人次1108.5元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

10.阜康市阜新社区卫生服务中心，检查中发现问题有：1.阳光采购的药品从采购平台为退货，因此非中选采购占比超30%以上（未入库的药品同时要在平台退货处理）；2.采购金额是否占同通用名同剂型药品采购总量50%以上有3种药；3.临床用药与疾病诊断不符的；4.超量开药。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

11.阜康都市医院，检查中发现问题有：1.超标准收费:局部红光治疗:诊疗目录规定“局部红光治疗”计价单位为“次”，医院存在一天收费超1次。普通针刺:普通针刺基础计价单位为“5个穴位”，每增加一穴位应按“每穴位”加收，该院存在普通针刺数量超住院天数（住院天数+1）。拔罐疗法:拔罐疗法基础计价单位为“3罐”，每增加一罐应按“单罐”加收，该院存在拔罐疗法收费数量超住院天数（住院天数+1）。2.串换收费:舱外高流量吸氧:将“氧气吸入”按“舱外高流量吸氧”计费。3.重复收费:常规药敏定性试验开展“细菌培养及鉴定”时，未明确结果，套餐收取“常规药敏定性试验”费用。超敏C反应蛋白测定和C反应蛋白测定同时收取（重复收费）存在“C—反应蛋白测定(CRP)”同时收取“超敏C反应蛋白测定”费用。4.过度检查:血浆D-二聚体测定(D-Dimer)医院存在无指证进行“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)”，存在过度检查的情况。5.超限用药:司美格鲁肽注射液限：1.成人2型糖尿病患者的血糖控 制：在饮食控制和运动基础上，接受 二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍 控制不佳的成人2型糖尿病患者；2.降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患 者的主要心血管不良事件(心血管死亡 、非致死性心肌梗死或非致死性卒中) 风险。共计检查出违规使用医保基金问题涉及748人次29990.8元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.退回违规使用医保基金；2.约谈负责人；3.通报批评；4.责令15之日内整改并提交整改报告；5.支付违约金1万元。

12.阜康市甘河子镇舒薇中西医诊所，检查中发现问题有：1.过量开药;2.进销存不一致肤痒颗粒实际9盒库存5盒，硫酸甘油片实际4瓶库存40盒；3.诊断与用药不符；4.未公示药品及诊疗项目收费标准5.近效期药品未单独归放，氨酚咖那敏片7盒2024年12月31过期、冰硼散。6.医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠并退回违规使用医保基金。

13.阜康市宋爱华中西医门诊诊所，检查中发现问题有：超量开药。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

14.阜康市王新婷口腔诊所，检查中发现问题有：1.超标准收费:局部浸润麻醉局部浸润麻醉按“次”计费，存在单次治疗收费大于1次的情况2.重复收费:X线摄影开展“数字化摄影”同时多记“X线摄影”费用。3.超执业范围诊疗。共计检查出违规使用医保基金问题涉及296人次10002.2元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：自查自纠退回违规使用医保基金（超执业范围）；约谈；通报批评；责令15之日内整改并提交整改报告；中止医保协议1个月；移交市卫健委。

15.阜康市段涛个体西医诊所，检查中发现问题有：检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符、叠加用药的不合理诊疗行为。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

16.阜康市谷瑞甫个体中医诊所，检查中发现问题有：1.超标准收费：拔罐疗法拔罐疗法基础计价单位为“3罐”，每增加一罐应按“单罐”加收，该院存在拔罐疗法收费数量超住院天数（住院天数+1）。2.串换收费：面部及手部取穴行普通针刺治疗时按“面针”、“手针”计费。共计检查出违规使用医保基金问题涉及1558人次32693元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。

17.阜康市王广辉口腔诊所，检查中发现问题有：1.医保基金使用情况未公示。2.2024年18位患者种植牙收费明细未打印，收费明细患者未确认签字。3.进销存不符：有进货单，无出库单，诊所的系统无法查看出入库记录。4.超执业范围开展诊疗种植牙服务。5.监控未能存储3个月。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.责令自查自纠退回违规使用医保基金（超执业范围）；2.约谈；3.通报批评；4.责令15之日内整改并提交整改报告；5.中止医保协议1个月；6.移交市卫健委。

18.阜康市刘月芳个体口腔诊所，检查中发现问题有：1.超标准收费“局部浸润麻醉”违规数据104条4700元，已自查确认违规，违规金已上交阜康医保局。2.进销存不符：卡瑞斯玛电脑库存6盒实际4盒；朗讯口腔抑菌软膏电脑库存2盒实际3盒。3.监控无法查看未向当地医保局报备。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告。

19.阜康市王明西医诊所，检查中发现问题有：1.诊断与用药不符;2.近效期药品未单独归放益母草颗粒、保儿安颗粒；3. 进销存不一致胶体果胶胶囊实际25库存26，维生素B1注射液库存6支实际5支。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.责令自查自纠退回违规使用医保基金。

20.阜康市钱万家中西医诊所，检查中发现问题有：1.超限用药限儿童用药；2.过量开药；3.进销存不一致。共计检查出违规使用医保基金问题涉及50人次1387元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.责令自查自纠退回违规使用医保基金。

21.阜康市公思博个体中西医诊所，检查中发现问题有：1.超量开药;2.结算单对应时间段监控无法核实，视频监控设置时间与实际时间不一致。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.责令自查自纠退回违规使用医保基金。

22.阜康市夏芸西医诊所，检查中发现问题有：1.过量开药;2.进销存不一致；3.监控无法查看；4.医保基金使用情况未公示。：根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告。

23.阜康市严文明中西医诊所，检查中发现问题有：1。检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符、叠加用药的不合理诊疗行为。3条数据255元。2.柜台摆放13罐褐色药膏未入平台，个别罐体未标明效期。3.风油精平台上的有效期未按盒子上的效期录入。即将过期的风油精未标“近效期药品”。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告。

24.阜康市赵恒中医诊所，检查中发现问题有：1.超标准收:费普通针刺普通针刺基础计价单位为“5个穴位”，每增加一穴位应按“每穴位”加收，该院存在普通针刺数量超住院天数（住院天数+1）;拔罐疗法拔罐疗法基础计价单位为“3罐”，每增加一罐应按“单罐”加收，该院存在拔罐疗法收费数量超住院天数（住院天数+1）2.近效期药品未单独存放。共计检查出违规使用医保基金问题涉及6人次419元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.自查自纠退回违规使用医保基金。

25.阜康市田伟个体西医诊所，检查中发现问题有：1.门急诊输液留观诊察费未按规定收费；2.检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符、叠加用药的不合理诊疗行为。共计检查出违规使用医保基金问题涉及4人次220元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.自查自纠退回违规使用医保基金。

26.阜康市陈定基口腔诊所，检查中发现问题有：1.无纸质治疗单，只有电子版，因此无法查看是否患者签字确认。2.平台上未记录药品耗材出入库。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告。

27.阜康市覃华口腔诊所，检查中发现问题有：1.超标准收费：局部浸润麻醉局部浸润麻醉按“次”计费，存在单次治疗收费大于1次的情况2.重复收费：根管预备和根管内固定术同时收费诊疗目录规定“根管内固定术”含根管预备；3.7月以后监控无法回看。共计检查出违规使用医保基金问题涉及328人次29921元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：通报批评。该医疗机构已于2024年11月主动提出解除医保申请，未签订2024年服务协议，已退回违规使用医保基金。该医疗机构已于2024年11月主动提出解除医保申请，未签订2024年服务协议，已足额退回违规使用医保基金。

28.阜康市新民医院有限责任公司，检查中发现问题有：1.超量开药;2.诊断与用药不符。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.责令自查自纠退回违规使用医保基金。

29.阜康市天龙门诊部，检查中发现问题有：1.超量开药;2.诊断与用药不符。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.责令自查自纠退回违规使用医保基金。

30.阜康市尤峰个体口腔诊所，检查中发现问题有：1.诊所医疗服务项目公示目录价格与规定的收费标准不符，自费患者与医保患者不同收费标准。2.进销存不符：右布洛芬胶囊电脑库存23盒实际22盒；西地碘含片电脑库存63盒实际8盒。3.诊所营业执照无种植牙项目，2023年3月、8月、9月有种植牙患者。未提供收费单据。4.监控未能存储3个月，9月16日至今可以查看。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.追回违规使用医保基金（超执业范围）；2.约谈；3.通报批评；4.责令15之日内整改并提交整改报告；5.中止医保协议1个月6.移交市卫健委。

31.新疆中泰矿冶有限公司医务室，检查中发现问题有：1.成人开具限儿童用药；2.药房内存放非医保支付的物品（暖宫贴和进口药物）。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：通报批评。该医药机构已于2024年11月被解除医保协议，违规使用医保基金已退回。

32.阜康市逯云青中西医诊所，检查中发现问题有：1.9月、10月西药处方均未打印；2.中药饮片超量开药；3.辛伐他汀片一盒已过期，但是放在柜台上；4.ABC系统有保健食品库存一盒，益生菌冻干粉；5.从八月开始，开具处方的医生不在岗，开具处方药，并进行医保结算。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.自查自纠退回违规使用医保基金；5.中止医保协议1个月；6.移交卫健委。

33.阜康市陈春芸个体西医诊所，检查中发现问题有：超量开药。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.自查自纠退回违规使用医保基金。

34.阜康市沈艳芳个体西医诊所，检查中发现问题有：1.检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符、叠加用药的不合理诊疗行为。2.有2种药进货后未入库。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.自查自纠退回违规使用医保基金。

35.阜康市王广川个体口腔诊所，检查中发现问题有：新系统上线以来医保结算单和处方均未打印。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告。

36.阜康市雪莲花社区卫生服务站，检查中发现问题有：1.超标准收费：普通针刺普通针刺基础计价单位为“5个穴位”，每增加一穴位应按“每穴位”加收，该院存在普通针刺数量超住院天数（住院天数+1）；拔罐疗法拔罐疗法基础计价单位为“3罐”，每增加一罐应按“单罐”加收，该院存在拔罐疗法收费数量超住院天数（住院天数+1）。2.串换收费：面针、手针面部及手部取穴行普通针刺治疗时按“面针”、“手针”计费。共计检查出违规使用医保基金问题涉及522人次12477.27元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.通报批评；2.责令退回违规使用医保基金。该机构已于2024年2月被解除医保协议。

37.阜康市张福年中西医诊所，检查中发现问题有：1.治疗台账医师未签字。2.检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符、叠加用药的不合理诊疗行为。3.监控无法查看。4.过量开药5.限儿童和用药。共计检查出违规使用医保基金问题涉及31人次1788元。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金。

38.阜康市王晓燕个体西医诊所，检查中发现问题有：1.检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符、叠加用药的不合理诊疗行为。2.过量开药3.进销存不符。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金。

39.阜康市高华西医诊所，检查中发现问题有：1.检查和治疗与疾病诊断及病程记录不符、叠加用药的不合理诊疗行为。2.进销存不符。部分药品ABC显示系统有库存但实际没货。3.监控无法查看。4.未公示药品及诊疗项目收费标准。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金。

40.阜康市姜桂萍西医诊所，检查中发现问题有：1.过量开药;2.在岗医务人员执业地与登记证不符。根据《昌吉州医疗保障医疗机构医疗服务协议》，对该医药机构作出处理：1.约谈负责人；2.通报批评；3.责令15之日内整改并提交整改报告；4.退回违规使用医保基金；5.中止医保协议1个月；6.移交市卫健委。

（二）2024年度“回头看”检查发现问题处理情况

1.阜康市颐仁堂医药连锁第一百一十四店，检查中发现问题有：一.视频监控存储情况：12月1日至12月4日期间视频监控均无法调取；11月30日无视频监控；11月29日只有0:00-16:00视频监控;11月25日无视频监控；11月24日视频监控只有0:00-10:00;11月19日只有0:00-16:00视频监控;11月18日只有22：00-24：00视频监控；11月15日只有0:00-16:00视频监控；二.经调取视频监控，12月5日药师不在岗售卖处方药，11月27日-29日药师不在岗售卖处方药，11月15日、11月19日，药师不在岗售卖处方药。药师不在岗期间售卖处方药合计1804.14元。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》，对该医疗机构作出处理：1.中止协议1个月；2.约谈负责人；3.限15日内整改并提交整改报告；4.通报批评；5.退回违规使用医保基金。

2.阜康市颐仁堂医药民生堂大药房，检查中发现问题有：1.视频监控无法调取；2.药师不在岗，称带孩子看病。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》，对该医疗机构作出处理：1.中止协议1个月；2.约谈负责人；3.限15日内整改并提交整改报告；4.通报批评；5.责令自查自纠退回违规使用医保基金。

3.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百六十五分店，检查中发现问题有：经调取视频监控，部分时间药师不在岗（11月17日、11月20日、11月22日、11月28日、12月2日、12月5日），药师不在岗期间售卖处方药711.79元。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》，对该医疗机构作出处理：1.中止协议1个月；2.约谈负责人；3.限15日内整改并提交整改报告；4.通报批评；5.退回违规使用医保基金。

4.新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零一分店，检查中发现问题有：经调取2024年11月27日至12月10日视频监控，多数时间药师不在岗，药师不在岗期间售卖处方药合计2505.76元。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》，对该医疗机构作出处理：1.中止协议1个月；2.约谈负责人；3.限15日内整改并提交整改报告；4.通报批评；5.退回违规使用医保基金。

（三）检察院发送检察建议书查办处理情况

阜康市人民检察院于11月29日向我局移交检察建议书（阜检行公建[2024]62号）及《民事判决书（2019）新2302民初2116号》推送参保人王某存疑似违规使用医保基金问题线索。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

参保人王某存因第三人侵权致使受伤住院，出院时使用基本医疗保险金先行支付医疗费，后向法院提起诉讼，请求第三人承担赔偿责任，鉴于第三方责任方已将应承担医药费用足额支付给王某存，故基本医疗保险多报销金额由参保人退回至医疗保障账户，截至12月6日，违规使用医保基金4141.94元已由参保人王某存足额退回。

（四）自治区11月25日推送“限儿童”用药核查处理情况

2024年11月昌吉州医保局推送“成人开具小儿用药”问题线索共计4家次，核查及处理情况如下：

1.阜康市三工河哈萨克族乡卫生院，该医疗机构存在成年人开具小儿用药，涉及1人次违规使用医保基金5.51元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条第（十）款，对该医药机构作出处理：约谈；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金。

2.阜康市新民医院有限责任公司，该医疗机构存在成年人开具小儿用药，涉及7人次违规使用医保基金250元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条第（十）款，对该医药机构作出处理：约谈；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金。

3.阜康市中医医院，该医疗机构存在成年人开具小儿用药，涉及2人次违规使用医保基金47元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条第（十）款，对该医药机构作出处理：约谈；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金。

4.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，该医疗机构存在成年人开具小儿用药，涉及3人次违规使用医保基金172元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条第（十）款，对该医药机构作出处理：约谈；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金。

（五）兵团推送“异地就医”疑似违规使用情况核查情况

2024年12月10日，我局接收到昌吉州医疗保障局转发的关于第六师五家渠市参保人尹某疑似违规使用医保基金线索。经调查，涉事医疗机构阜康都市医院“督灸”操作过程不符合“督灸”的“项目内涵”，“督灸”的收费标准应为105元/次（一级医疗机构），该医疗机构存在“督灸”超标准收费（该机构收费标准为5个穴位/次，收费20元）以及串换收费（将实际开展的“艾柱灸/艾箱灸/艾条灸”串换为“督灸”）的情况。本次检查共计核查出“艾柱灸/艾箱灸/艾条灸”串换为“督灸”收费，违规使用医保基金为1870元。对该医疗机构做出处理如下：约谈负责人、通报批评、责令15日内整改并提交整改报告、退回违规使用医保基金1870元（退回第六师五家渠市医疗保障局）、针对“督灸”串换问题，责令自查自纠并退回违规使用医保基金。

（六）通报近期主动申请解除医保定点情况

1.阜康市覃华口腔诊所。于2024年11月18日主动申请退出医保定点医疗机构。

2.阜康都市医院，已于2024年12月10日主动申请退出门诊统筹医疗机构，只保留普通定点医疗机构资格。

（七）自治区推送2024年1-6月高频门诊及购药疑似违规数据核查情况

2024年11月，自治区推送2024年1-6月高频门诊及购药疑似违规数据，经核查，共计2家医药机构存在问题，处理情况如下：

1.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店，检查中发现：患者短时间内重复购药造成超量开药，涉及52.24元。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》对该医疗机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

2.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店，检查中发现：患者短时间内重复购药造成超量开药，涉及265.61元。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》对该医疗机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

三、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

 

 

                               阜康市医疗保障局

                               2024年12月17日