阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2024年11月医保基金

监督检查工作通报

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2024年11月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

本年度，我市共有定点医药机构144家，其中，定点零售药店100家，定点医疗机构44家。

市医保部门于10-11月开展8家暂停医保网络定点医药机构的“回头看”检查；对2024年同一人在药店医疗机构同时执业注册数据进行核查；对2024年度死亡人员冒领待遇情况进行核查；对自治区医保局推送“阜康市人民医院”疑似重复收费问题核查；昌吉州医保局推送2023年门诊统筹疑似超量开药问题进行核查；对呼图壁交叉互查我市三家高风险定点医药机构发现问题进行处理；对自治区飞行检查昌吉州宝石花医院发现问题进行处理。

通过本年度各类检查，1-11月份共计检查144家，检查率100%。存在问题的定点医药机构共计112家，占已检查家数的77.8%。对于检查中发现问题医药机构约谈112家，解除医保协议3家，暂停医保网络10家，拒付/追回医保基金54家，通报并责令限期整改58家，违规问题医药机构处理率100%。截至目前，本年度累计追回医保基金177.65万元，其中，行政处理追回本金9.07万元，智能审核累计追回12.51万元，自查自纠追回144.07万元，收取违约金12万元。将相关问题线索移交市卫健委、市场监督管理局54家。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照问题清单主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、本月检查存在问题及处理结果

（一）暂停网络定点医药机构“回头看”检查处理情况：

1.新疆中泰矿冶有限公司医务室，检查中发现问题有：1.该机构目前医生2名，张玉红，李建忠资格证及注册证均可提供；2.经调取药店管理系统，抽检5种药品，4种药品进销存不相符。（葛根汤颗粒库存16盒，实际0盒；黄芪颗粒库存0盒，实际6盒；鹿茸口服液库存6盒，实际0盒；益气养血口服液库存17盒，实际8盒；安神补脑液库存相符）；3.处方单开具时间未详细至“时分秒”；4.根据其提供的2024年10月份职工考勤表，10月7日，李建忠在岗上班，但是根据视频监控，李建忠不在岗，实际在岗人员金万兵，无资质开展肌肉注射。5.该机构已被卫健委执法监督局立案处理，因使用非卫生技术人员开展诊疗工作，对该医疗机构作出处罚1万元，对执业医生作出处罚1万元。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第九十一条第7款、第8款、第12款规定，对该医疗机构作出处理：解除医保协议；通报批评。

2.阜康市陆子魁个体西医诊所，检查中发现问题有：10月10日检查时：1.视频监控无法看到就医购药全过程，内存未达三个月，只能看到8月27日至10月10日期间监控；2.随机抽取3种药品进销存情况，均不相符。10月18日检查时：1.药品进销存，称已重新手工盘点，录入系统，但是随机抽5种药品进销存，不相符。如：盐酸二甲双胍，系统内11盒，实际9盒；瑞舒伐他汀钙（润平），系统内0盒，实际22盒；复方一枝蒿，系统内9盒，实际18盒；阿司匹林肠溶片系统内17盒，实际16盒；盐酸氟桂利嗪库存与实际相符。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第九十一条第7款、第8款、第12款规定，对该医疗机构作出处理：解除医保协议；通报批评。

3.阜康市延春堂药店，该机构于2024年10月18日主动向我局递交关于延期至2025年1月31日进行“回头看”复验的申请（由于新换执业药师2024年10月31日才能注册成功，且视频监控才更换完硬盘，视频存储不达三个月）。同意其延期申请，2025年1月31日再复验后决定是否开通网络。

（二）昌吉州推送“同一人同时在医疗机构及零售药店注册”核查表情况（第一批推送3家）：

1.张艳，同时在“阜康市盛康大药房”及“阜康市张福年中西医诊所”执业注册，经核查，盛康大药房有1名执业药师和1名从业药师（张艳），该从业药师（张艳）同时有执业医师证，注册在张福年中西医诊所。该药师（张艳）已立查立改，注销在张福年诊所的执业资格。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四条，第十一条，第三十九条第（十七）款，第四十条第（十一）（十九）（二十一）款，对阜康市盛康大药房作出处理：约谈；通报批评；限15日内整改并提交整改报告。

2.舒薇，同时在“阜康市甘河子镇舒薇中西医诊所”和“阜康市甘河子镇安康大药房”执业注册，经核查，阜康市甘河子镇舒薇中西医诊所与甘河子镇安康大药房的负责人均为舒薇，该人既有医师证书，同时也有药师证书，该两家店紧挨在一起，医疗机构需要医生诊治时，舒薇在诊所看病，药店售卖处方药时，舒薇到药店审方。该机构因自身经营原因，2023年至2024年5月停业，2024年5月至10月期间，药师不在岗售卖处方药2688元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四条，第十一条，第三十九条第（十七）款，第四十条第（十一）（十九）（二十一）款，对阜康市甘河子镇安康大药房作出处理：约谈；通报批评；限15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金2688元。

3.彭颖超，同时在“阜康市天龙医院”及“新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十五分店”执业注册，经核查，药店9月解聘药师彭颖超，另聘用药师徐鹏，徐鹏已在本店注册，因工作人员疏忽忘记注销原药师（彭颖超）的注册信息。药店已立查立改，已进行注销操作。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四条，第十一条，第三十九条第（十七）款，第四十条第（十一）（十九）（二十一）款，对新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十五分店作出处理：约谈；通报批评；限15日内整改并提交整改报告。

（三）疾控中心推送名单中“死亡冒领”核查处理情况

通过与市疾控中心互通死亡人员数据，经核查，2024年2月1日至2024年10月，共计有19人次死亡后发生门诊慢特病待遇、职工门诊统筹待遇，涉及违规报销3106.81元。门诊慢特病委托购药时，涉及医药机构未有效核验委托人和受托人的身份证明，故造成参保人死亡后，他人冒领享受待遇。

1.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，经核查，7人次死亡后发生门诊慢特病待遇、职工门诊统筹待遇，涉及违规报销1281.54元。门诊慢特病委托购药时，医疗机构未有效核验委托人和受托人的身份证明。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》第四十条第（四）款，对该机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规费用1281.54元。

2.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，经核查，经核查，4人次死亡后发生门诊慢特病待遇、职工门诊统筹待遇，涉及违规报销648.5元。门诊慢特病委托购药时，医疗机构未有效核验委托人和受托人的身份证明。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》第四十条第（四）款，对该机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规费用648.5元。

3.阜康市人民医院，经核查，1人次死亡后发生门诊慢特病待遇、职工门诊统筹待遇，涉及违规报销28.45元。门诊慢特病委托购药时，医疗机构未有效核验委托人和受托人的身份证明。会议决定：根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第八条、第九十条第10款，对该机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规费用28.45元。

4.阜康市中医医院，经核查，7人次死亡后发生门诊慢特病待遇、职工门诊统筹待遇，涉及违规报销1148.32元。门诊慢特病委托购药时，医疗机构未有效核验委托人和受托人的身份证明。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第八条、第九十条第10款，对该机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规费用1148.32元。

（四）昌吉州医保局推送2023年门诊统筹疑似超量开药问题线索核查处理情况

2024年11月昌吉州医保局推送2023年门诊统筹疑似超量开药问题线索共计4家次，核查及处理情况如下：

1.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，患者短时间内重复购药造成超量开药违规使用医保基金1158.79元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第（七）款，对该医药机构作出处理：约谈；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金。

2.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店，患者短时间内重复购药造成超量开药违规使用医保基金946.59元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第（七）款，对该医药机构作出处理：约谈；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金。

3.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，患者短时间内重复购药造成超量开药违规使用医保基金1564.02元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第（七）款，对该医药机构作出处理：约谈；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金。

4.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店，患者短时间内重复购药造成超量开药违规使用医保基金1744.18元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第（七）款，对该医药机构作出处理：约谈；通报批评；责令15日内整改并提交整改报告；退回违规使用医保基金。

（五）自治区医保局推送“阜康市人民医院”疑似重复收费问题核查处理情况。

自治区医保局推送“阜康市人民医院”疑似重复收费问题共计15条，涉及“膀胱灌注”重复“导尿”；“牙髓失活术”重复收取“局部浸润麻醉”；“牙体桩钉固位修复术”重复收取“特殊仪器根管填充加收”；“洗胃”重复收取“插胃管”，合计15人次违规使用医保基金326元。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第九十条第28款，对该医疗机构作出处理如下：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.退回违规使用医保基金。

（六）呼图壁交叉互查我市三家高风险定点医药机构移交违规线索处理情况

2024年11月1日-3日期间，呼图壁医保局交叉互查检查组对我市3家定点医药机构进行实地检查。发现问题3家次，处理情况如下：

1.昌吉宝石花医院，检查中发现超标准收费4类问题，过度检查及诊疗5类，打包收费1类，重复收费1类，分解收费1类，体检住院1类，共计13类问题。共计检查出涉及违规使用医保基金13198元。（详见《昌吉州医保监管陈述申辩合议记录登记表（昌吉州宝石花医院）》）根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第九十条第20款、第28款，对该医疗机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；按照昌吉州退款比例回复函，退回违规使用医保基金；支付违约金2万元。

2.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，检查中发现1.2023年9月9日，购药人马秀芬处方规格与结算单不一致；（医药费用总额39元，统筹报销31.2元，个账支付7.8元）2.2023年9月9日，购药人拜节古丽·艾力，处方规格与结算单不一致。（医药费用总额69元）3.使用无资质人员售卖处方药，药师未审核处方，由店员直接发药（2024年8月9日19：28：43；及2024年10月7日14：23药师不在岗售卖处方药）。4.2024年第二、三季度医保基金使用情况未进行公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第五款，第四十条第十一款、第二十一款，对该医药机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令退回违规使用医保基金。

3.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，检查中发现1.委托购药无台账；（2024年8月19日22：11：30吕冠孝购药）2.药师不在岗售卖处方药；（2024年8月19日22：11：30吕冠孝购药）3.处方与结算小票规格不一致；（2024年8月19日19：04：19，购药人李燕）4.2024年8月1日、8月2日、8月10日、8月11日16：00开始监控录像无内容；5.超处方开药。（8月23日19：00：38，购药人付淑英）根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条第十七款，第四十条第十一款、第十九款、第二十一款，对该医药机构作出处理决定：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令退回违规使用医保基金。

（七）自治区飞行检查昌吉州宝石花医院处理情况

自治区飞行检查组11月6日至12日对昌吉州宝石花医院进行飞行检查。本次检查共计发现一般违规问题13个，其中，重复收费问题6个，超标准收费问题4个，串换收费问题2个，低指征入院问题1个，共计涉及违规使用医保基金46253.57元。（详细见《医疗保障基金专项检查情况汇总表（昌吉州宝石花医院）》）。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第九十条第20款，第28款，对该医疗机构作出处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金。

三、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

                               阜康市医疗保障局

                               2024年11月20日