阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2024年9月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

本年度，我市共有定点医药机构144家，其中，定点零售药店100家，定点医疗机构44家。

市医保部门已于9月开展9家定点医药机构“回头看”检查；对2024年昌吉州抽查复查暨县市交叉检查组检查我市7家定点医药机构移交问题线索进行核查处理；对自治区飞行检查移交智能审核“成人购买小儿用药”违规医疗机构进行核查处理。

通过本年度各类检查，1-9月份共计检查144家，检查率100%。存在问题的定点医药机构共计112家，占已检查家数的77.8%。对于检查中发现问题医药机构约谈112家，解除医保协议1家，暂停医保网络10家，拒付/追回医保基金44家，通报并责令限期整改68家，违规问题医药机构处理率100%。截至目前，本年度累计追回医保基金155.02万元，其中，智能审核累计追回12.51万元，自查自纠追回132.51万元，收取违约金10万元。将相关问题线索移交市卫健委、市场监督管理局54家。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照问题清单主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、本月检查存在问题及处理结果

（一）“回头看”检查发现问题及处理情况：

1.阜康市安迪颐仁堂医药有限公司，检查中发现问题有：7月17日检查时，药师奔丧回家请假1个月，8月29日检查时称药师辞职了，重新招聘药师。经调取过往三个月结算数据，存在极少量药师不在岗售卖处方药情况。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：中止协议15天；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。。

2.阜康市颐仁堂医药第二百零九店，检查中发现问题有：抽查3种药品的购销存记录，库存与实物均不相符。如：风热感冒颗粒库存10盒，实际20盒；蒲地蓝消炎片系统上1盒，实际2盒；抗病毒口服液（东盛）系统5盒，实际4盒；抗病毒口服液（快克清）系统库存2盒，实际0盒。视频监控7月8日前无回放内容。视频监控存储未达3个月。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十四条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：中止协议1个月；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

3.阜康市颐仁堂医药天鹏大药房，检查中发现问题有：1.存在先卖药后开处方、药师当天去药监局开会，店员售卖处方药2笔，经调取过往视频监控，药师在岗。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。

4.阜康市百信堂大药房，检查中发现问题有：存在先卖药后开处方情况；药师不在岗卖处方药，8月29日当日检查时，药师去市监局开会，店员售卖处方药开方12笔；视频监控不会调取，无法提供密码。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第二十四条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：中止协议1个月；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

5.阜康市迪康大药房，检查中发现问题有：视频监控仍无法看到购药全过程，只能看到收银台工作人员头顶。药师去市监局开会，店员售卖处方药开方。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第二十四条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。

6.都市医院，检查中发现问题有：部分医保药品无“医保用药”标识；2023年部分处方单签审要素不齐全，“发药”“调配”未签字；部分医保结算单参保人员未签字；门诊统筹处方存在超量开药情况；诊察费存在超标准收费，安林娜医生，副主任医师，根据医保结算单，门诊诊察费收费标准有18元、15元、10元。门诊日志登记不全，部分患者有手写处方单、结算单，但是门诊登记本未登记；部分患者在门诊登记本上有就诊记录，但是系统内无接诊记录，无结算单。部分医生未使用his系统医生站进行接诊开方，使用手写处方。经抽检，门诊统筹药品售价高于自治区阳光采购平台同品规药品的挂网价。如：补中益气丸，200丸，陕西唐天王洋制药，挂网价12元，该医疗机构售价13.5元；布洛芬混悬液，100ml，北京韩美，挂网价5.99元，该医疗机构售价11.5元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条、第九十条，对该机构作出处理决定如下：中止协议15天；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。

7.阜康市颐仁堂医药连锁第六百九十八店，检查中发现问题有：处方单开具时间未设置为“时分秒”。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

8.阜康市延春堂药店，检查中发现问题有：1.第二季度医保基金使用情况未公示；部分药品无“医保用药”标识；抽取5种药品，1种药品库存与实际不相符；8月7日之前视频监控无存储内容，且摄像头无法看到购药全过程，收银台处只能看到工作人员头顶；经调取视频监控，大多数时间药师不在岗；仍然存在少部分食品，如：蓝莓叶黄素酶片、甘草良咽润喉片、珍珠粉。以上问题在本年度协议期内重复出现，未进行整改。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第十一条、第二十四条，第三十九条，第四十条，对该机构作出处理决定如下：中止协议1个月；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。

（二）自查自纠及退款情况：

1.阜康市人民医院，审计局推送线索，自查退回10599元；

2.阜康市中医医院，主动自查自纠退回105941.24元；

3.昌吉州宝石花医院，经昌吉州抽查复查暨县市交叉互查发现问题，退回违规使用医保基金12788.21元；

3.阜康市九运街镇卫生院，自查自纠退回188.2元；

4.阜康市福乐康宁医药连锁第八十店，自查自纠退回45元；

5.阜康市回春堂大药房，自查自纠退回178元；

6.阜康市王明西医诊所，自查自纠退回57元；

7.阜康市福乐康宁医药连锁八十三店，自查自纠退回134元；

8.阜康市颐仁堂医药连锁第七百二十二店，自查自纠退回437.6元。

9.颐仁堂健兴大药房，经昌吉州抽查复查暨县市交叉互查发现问题，退回违规使用医保基金2333.76元。

本月，定点医药机构共计退款合计132702.01元。

（三）2024年昌吉州抽查复查暨县市交叉互查我市定点医药机构问题处理情况

2024年9月9日至11日期间，昌吉州抽查复查暨县市交叉互查检查组对我市7家定点医药机构进行实地检查。发现问题7家次，处理情况如下：

1.昌吉宝石花医院，检查中发现超标准收费3类问题，超支付范围1类，过度检查1类，重复收费1类，分解收费1类。共计检查出涉及违规使用医保基金16705元，该医疗机构已于9月18日足额退回（详见《昌吉宝石花医院问题汇总表》）。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第九十条第20款、第28款，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令退回违规使用医保基金。

2.城关镇头工中心村卫生室，检查中发现问题有：处方单诊断与医保结算单诊断不一致（2022年6月26日，患者张品清，处方诊断为冠心病心律失常型，医保结算单诊断为非冠心病性心肌梗死；2023年12月1日，患者张接满、刘峻熙、牛凡勤、张林林、李艳芳等处方为上呼吸道疾病，医保结算单诊断为自体过敏性皮炎）。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第八十九条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令退回违规使用医保基金。

3.上户沟乡东湾中心村卫生室，检查中发现问题有：档案保存不规范，2022年1月至2023年12月期间医保结算单未与处方单共同装订保存；医保处方签字不规范，处方审核、调配、核对与发药未签字。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第八十九条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

4.上户沟乡小泉中心村卫生室，检查中发现问题有：档案保存不规范，2022年1月至2023年12月期间部分医保处方结算单未打印保存。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第八十九条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

5.三工河乡大泉中心村卫生室，检查中发现问题有：治疗台账未明确治疗部位（穴位）、次数。门诊费用清单中显示的中医诊疗项目计价单位不准确，如诊疗目录规定拔罐疗法计价单位为“3罐”、TDP治疗计价单位为“每个照射区”，该卫生室门诊费用清单均显示计价单位为“次”。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第二十六条，第八十九条、第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。

6.阜康市回春堂大药房，检查中发现问题有：部分医保结算单，参保人未签字确认。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》第三十九条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

7.阜康市颐仁堂医药健兴大药房，检查中发现问题有：票据管理不规范：2024年5月部分医保个人账户结算单未粘贴对应的销售小票。处方审核不规范：2024年6月部分处方的审方、调配、核对/发药无签字。药师不在岗：经查看视频，核实后发现药师每周五与周六调休均补在岗（2024年6月-8月），药师不在岗期间由店员开具处方药，开药流程不合规，涉及28例，涉及个人账户支付2333.76元。根据《昌吉州医疗保障定点零售药店医疗服务协议》第十一条、第二十八条、第三十九条、 第四十条，对该医疗机构作出处理如下：责令15个工作日内退回违规使用医保基金2333.76元；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

（四）飞行检查移交智能审核“成人购买小儿用药”违规线索核查处理情况

自治区飞行检查组8月1日对我市进行检查时发现问题智能监管系统“小儿用药成人使用”未进行扣款问题43笔”，针对检查组反馈的43笔业务进行逐一核实整改。核查处理如下：

1.阜康市张福年中西医诊所，检出疑点数据29条，经核查，违规26人次，涉及违规使用医保基金1375元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；限15日内整改并提交整改报告；智能扣款方式追回违规使用医保基金1375元。

2.阜康市钱万家中西医诊所，检出疑点数据1条，经核查，违规1人次，涉及违规使用医保基金100元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；限15日内整改并提交整改报告；智能扣款方式追回违规使用医保基金100元。

3.阜康市宋爱华中西医门诊诊所，检出疑点数据1条，经核查，违规1人次，涉及违规使用医保基金105元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；限15日内整改并提交整改报告；智能扣款方式追回违规使用医保基金105元。

4.阜康市夏芸西医诊所，检出疑点数据1条，经核查，违规1人次，涉及违规使用医保基金80元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；限15日内整改并提交整改报告；智能扣款方式追回违规使用医保基金80元。

5.阜康市田伟个体西医诊所，检出疑点数据1条，经核查，违规1人次，涉及违规使用医保基金25元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；限15日内整改并提交整改报告；智能扣款方式追回违规使用医保基金25元。

6.阜康都市医院，检出疑点数据1条，经核查，违规1人次，涉及违规使用医保基金24元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；限15日内整改并提交整改报告；智能扣款方式追回违规使用医保基金24元。

7.阜康市中医医院，检出疑点数据1条，经核查，违规1人次，涉及违规使用医保基金31.24元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；限15日内整改并提交整改报告；智能扣款方式追回违规使用医保基31.24元。

8.阜康市人民医院，检出疑点数据7条，经核查，违规6人次，涉及违规使用医保基金449.98元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；通报批评；限15日内整改并提交整改报告；智能扣款方式追回违规使用医保基449.98元。

三、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

                               阜康市医疗保障局

                               2024年9月20日