阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2024年8月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

本年度，我市共有定点医药机构144家，其中，定点零售药店100家，定点医疗机构44家。

市医保部门已于8月新增开展18家定点医药机构全覆盖检查工作；督促各定点医疗机构根据昌吉州医保局推送疑似违规使用医保基金数据开展自查自纠工作。

通过本年度各类检查，1-8月份共计检查144家，检查率100%。存在问题的定点医药机构共计109家，占已检查家数的76%。对于检查中发现问题医药机构约谈109家，解除医保协议1家，暂停医保网络4家，拒付/追回医保基金38家，通报并责令限期整改66家，违规问题医药机构处理率100%。截至目前，本年度累计追回医保基金141.7万元，其中，智能审核累计追回12.46万元，自查自纠追回119.24万元，收取违约金10万元。将相关问题线索移交市卫健委、市场监督管理局51家次。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照问题清单主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、本月检查存在问题及处理结果

(一)自查自纠工作开展情况：

1.阜康市人民医院，自查自纠退回1003659.48元；

2.昌吉州宝石花医院，自查自纠退回28221.09元；

3.阜康市九运街镇卫生院，自查自纠退回3686元；

4.阜康市水磨沟乡卫生院，自查自纠退回2441.4元；

5.阜康市博峰社区卫生服务中心，自查自纠退回595.5元；

6.阜康市上户沟哈萨克民族乡卫生院，自查自纠退回961元；

7.阜康市甘河子镇卫生院，自查自纠退回288元；

8.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，自查自纠退回72元；

9.阜康市三工河哈萨克族乡卫生院，自查自纠退回61元；

10.阜康市公思博个体中西医诊所，自查自纠退152元；

11.阜康市安迪颐仁堂医药有限公司，自查自纠退201.5元；

12.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，自查自纠退11975.06元；

13.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，自查自纠退3873.88元；

本月，定点医药机构共计通过自查自纠退款合计1056603.9元。

（二）全覆盖检查发现问题及处理情况：

1.阜康市福乐康宁医药连锁第八十店，检查中发现问题有：医保结算单、处方单未一一对应装订，部分医保结算单参保人员未签字；部分药品无“医保药品”标识；药品进销存不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》。第二十八条、第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

2.阜康市陈春芸个体西医诊所，检查中发现问题有：视频监控只能调取45天，未达三个月；部分药品无价签，无医保药品标识。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第三十六条、第八十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

3.阜康市福乐康宁医药连锁八十六店，检查中发现问题有：部分医保结算单，购药人未签字；视频监控无法调取；部分药品无价签，无医保药品标识。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十四条、第二十八条，、第三十九条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

4.阜康市回春堂大药房，检查中发现问题有：第二季度医保基金使用情况未公示；部分药品无价签，无医保药品标识；药品进销存不相符；视频监控无法调取。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十四条、第三十九条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

5.阜康市高华西医诊所，检查中发现问题有：部分处方单未及时打印；第二季度医保基金使用情况未公示；部分药品无价签，无医保药品标识。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

6.阜康市王明西医诊所，检查中发现问题有：药品进销存不相符。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

7.新疆中泰矿冶有限公司医务室，检查中发现问题有：该医疗机构共有3名医生（2名执业医师，1名执业助理医，执业助理医的注册证无法提供，称还在注册当中），1名护士。实际在岗1名执业助理医，代签其他执业医生的字开具处方。视频监控无法调取，称在另外一名医生手机上才能调。只有处方单，无医保结算单，从未打印过。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第三十六条、第八十九条、第九十条，对该机构作出处理决定如下：暂停医保联网结算1个月；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金；移交市卫健委。

8.阜康市滋泥泉子镇益民药店，检查中发现问题有：视频监控无法调取；第二季度医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第二十四条、第三十九条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

9.阜康市福乐康宁医药连锁八十三店，检查中发现问题有：部分药品进销存不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金。

10.阜康市颐仁堂医药连锁第五十一店，检查中发现问题有：部分结算单，参保人员未签字。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十八条、第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

11.新疆一心康达医药有限公司阜康市第一九八分店，检查中发现问题有：处方单开具时间未详细至“时分秒”。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

12.阜康市滋泥泉子镇中沟众康药店，检查中发现问题有：无法提供内部工作人员的医保培训记录。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

13.阜康市陆子魁个体西医诊所，检查中发现问题有：8月份只能提供3人次医保结算单及处方单；处方单要素不齐全，只有到处方开具内容，再往下医生签审处均为空白；视频监控不会调取；基金监管公示栏上第一季度刷卡120人次，第二季度刷卡118人次，但是均无法提供医保结算单与处方单；系统内库存与实际不相符，相差较大；药品阴凉柜未通电。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第三十六条、第八十九条、第九十条，对该机构作出处理决定如下：暂停医保结算1个月；约谈负责人；限30日内整改并提交整改报告；通报批评；移交卫健委。

14.阜康市颐仁堂医药连锁第七百二十二店，检查中发现问题有：药师不在岗售卖处方药；处方单签审要素不齐全且处方单开具时间未详细至“时分秒”；部分药品无价签，无医保用药标识；店内药师资质复印件无法提供；只能提供3月、4月、5月个别几张医保结算单，近期刷医保卡结算单无法提供。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第二十八条、第三十九条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：暂停医保结算1个月；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金；移交市市场监督管理局。

（三）自治区医保局飞行检查发现问题处理情况。

自治区医保基金监管飞行检查组于8月1日至8月3日期间在我市开展飞行检查工作，检查中发现问题及处理情况如下：

1.阜康市人民医院，检查中发现超标准收费18类问题，串换收费9类，将不属于医保基金支付的纳入医保基金结算5类，过度诊疗17类，重复收费20类。共计检查出涉及违规使用医保基金1109253.38元，其中，该医疗机构在检查组进驻前主动自查自纠并退回626758.36元。本次检查中新增发现问题涉及违规使用医保基金共计482495.02元。均已按照昌吉州批复函退款比例足额退回。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第九十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

2.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，检查中发现问题有：部分处方要素不齐全；医保政策学习不到位。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

3.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，检查中发现问题有：门店两名执业药师其中一名执业药师注册证未及时更换上墙；医保政策宣传需加强。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。  

三、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。