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阜康市医疗保障局2024年6月医保基金监督检查工作通报

索  引  号 FK006/2024-000023 主题分类
名        称 阜康市医疗保障局2024年6月医保基金监督检查工作通报
文        号 发布日期 2024-06-26 11:40:20
发文单位 阜康市医保局 发布机构 阜康市政府网

市各定点医药机构:
     为进一步加强我市定点医药机构(定点医疗机构和定点零售药店)协议管理及依法行政管理,确保我市医疗卫生领域风清气正,医保基金安全,巩固打击欺诈骗保工作成果,现将2024年6月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下:
一、基本情况
     本年度,我市共有定点医药机构143家,其中,定点零售药店100家,定点医疗机构43家。
       市医保部门已于5月底至6月上旬开展48家定点医药机构全覆盖检查工作。通过本年度各类检查,1-6月份共计检查113家,检查率78.5%。存在问题的定点医药机构共计83家,占已检查家数的73.5%。对于检查中发现问题医药机构约谈83家,解除医保协议1家,暂停医保网络2家,拒付/追回医保基金28家,通报并责令限期整改52家,违规问题医药机构处理率100%。截至目前,本年度累计追回医保基金27.64万元,其中,智能审核累计追回4.32万元,自查自纠追回13.32万元,收取违约金10万元。将相关问题线索移交市卫健委24家次,向市场监督管理局移交问题线索13家次。
      定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位,举一反三对照主动自查整改意识不强的问题,对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清,医保基金的规范使用形势依然严峻。
二、本月检查存在问题及处理结果
(一)自查自纠工作开展情况:

1.阜康市人民医院,自查自纠退回1025.37元;

2.阜康市中医医院,自查自纠退回42元;

3.昌吉州宝石花医院,自查自纠退回14940元;

4.阜康市王晓燕个体西医诊所,自查自纠退回365元;

5.阜康市严文明中西医诊所,自查自纠退回2320元;

6.阜康都市医院,自查自纠退回52元;

7.阜康市覃华口腔诊所,自查自纠退回80元;

8.阜康市甘河子镇舒薇中西医诊所,自查自纠退回290元;

9.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店,自查自纠退回29.96元;

10.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店,自查自纠退回93.67元;

11.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房,自查自纠退回93.67元;

12.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店,自查自纠退回53.36元;

13.阜康市百信堂大药房,自查自纠退回295元;

14.阜康市颐仁堂医药安芯大药房,自查自纠退回295元;

15.阜康市颐仁堂医药安康大药房,自查自纠退回232.6元;

(二)牙科专项检查情况

1.阜康市王新婷口腔诊所,检查中发现问题有:“复杂充填术”重复收取“龋齿的特殊检查”(2023年11月21日,吾米提·海力利);“神经阻滞麻醉”收费标准为每2小时收费,该机构按照“牙”收费。(2023年11月7日、11月13日、吾米提·海力利);存在未实名就医情况,家属直接刷子女医保卡就医,(吾米提·海力利);电子病历系统记录不完善,如同一人多次就诊,只记录其中一次或几次的就诊记录,未记录每次的就诊记录;种植牙价格公示有误,未更新价格;2024年共计种植3例。但是均未收费,收费人员反映不会对照诊疗项目编码。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八条、第八十九条第8款、第九十条第10款、第28款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;责令自查自纠退回违规使用医保基金。

2.阜康市覃华口腔诊所,检查中发现问题有:“局部浸润麻醉”存在按“牙”收费(患者侯玉斌,就诊日期2024年1月8日)。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第90条第28款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;责令自查自纠退回违规使用医保基金。

3.阜康市王广川个体口腔诊所,检查中发现问题有:疾病诊断病种与收费明细不能一一对应,存在缺少诊断,病种记录不完善情况。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

4.阜康市王广辉口腔诊所,检查中发现问题有:疾病诊断病种与收费明细不能一一对应,存在缺少诊断,病种记录不完善情况。如患者文铮,2024年3月14日就诊时主诊断为“恒压深龋”,但是收费明细中有“龈下刮治”“牙周袋内上药(32颗)”。本年度共计开展种植10例,尚未收费,牙冠及种植体尚未对码,已现场指导。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

5.阜康市尤峰个体口腔诊所,检查中发现问题有:公示的种植牙全流程调控价格有误;疾病诊断病种与收费明细不能一一对应,存在缺少诊断,病种记录不完善情况;“复杂充填术”重复收取“龋齿的特殊检查”(2024年3月16日,就诊人管梓婷);2024年种植1例,尚未收费,且种植病历记录不完善;向患者收取“取根管内折断器械”,但是病历中书写未体现。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款、第九十条第28款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金。

6.阜康市刘月芳个体口腔诊所,检查中发现问题有:第一季度医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

(三)全覆盖检查发现问题及处理情况:

1.阜康市颐仁堂医药天鹏大药房,检查中发现问题有:执业药师不在岗,称外出办理健康证,普通店员售卖处方药;视频监控只能调取5月20日至今,未达三个月;基金监管公示栏未在显著处悬挂。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第十一条、第二十四条、第三十九条第5款、第四十条第9款、第19款、第21款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;责令自查自纠退回违规使用医保基金;移交市场监督管理局。

2.阜康市保元堂药房,检查中发现问题有:视频监控只能调取4月1日至今,未达三个月。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十四条、第四十条第19款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

3.阜康市逯云青中西医诊所,检查中发现问题有:视频监控只能调取3月24日至今,未达三个月;中药饮片价格未公示;部分处方单发药审核人员未签字确认。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第四十一条,第八十九条第8款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

4.阜康市众康颐仁堂药品经营有限公司,检查中发现问题有:视频监控不会调取,店员称不知道密码。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十四条、第四十条第19款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

5.阜康市颐仁堂医药第二百零九店,检查中发现问题有:第一季度医保基金使用情况未公示;结算单处方单未一一对应装订,近期处方单在系统中已开,但是未打印;视频监控无法调取;随机抽取3种保健品的进销存情况,系统与实际均不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第二十四条、第三十九条第5款、第14款、第17款,第四十条第8款、第19款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金。

6.阜康市颐仁堂医药第三百三十五店,检查中发现问题有:第一季度医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条第5款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

7.阜康市颐仁堂医药连锁第一百一十四店,检查中发现问题有:药师不在岗售卖处方药,经调取近10日内视频监控,药师均不在岗;视频监控只能调取5月1日至5月31日。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第二十四条,第四十条第9款、第19款、第21款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金;移交市场监督管理局。

8.阜康市颐仁堂医药第六百八十五店,检查中发现问题有:视频监控无法调取;店内陈列“蜂蜜”“酒制蜂胶”“西洋参”价签上贴有“医保用药”标识。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第7款、第19款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金。

9.阜康市康惠大药房,检查中发现问题有:部分医保药品无价签,无“医保用药”标识;店内摆放部分械字号化妆品,面膜,卫生巾等具有明显生活色彩的物品。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第17款、第四十条第25款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

10.阜康市盛康大药房,检查中发现问题有:进销存库存与系统不相符。随机抽取5种,2种不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第8款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金。

11.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十五分店,检查中发现问题有:6月6日处方单药师审核发药等未签字。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第9款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

12.阜康市健康福临康悦医药有限责任公司,检查中发现问题有:视频监控结算区域监控无法回放,只能看实时监控。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十四条、第四十条第19款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

13.阜康市颐仁堂第三百三十六店,检查中发现问题有:进销存库存与系统不相符;结算单个别患者未签字;第一季度医保基金使用情况未公示;视频监控密码忘记,无法调取。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第二十四条、第三十九条第五款、第四十条第8款、第19款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

14.阜康市段涛个体西医诊所,检查中发现问题有:拆零注射针剂库存与进销存不相符;处方单签审流程不齐全;未实时据实上传医保结算明细,存在欠账赊账情况。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,第九十条第7款、第8款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金。

15.新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零三分店,检查中发现问题有:医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条第5款,对该机构作出处理决定如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

16.阜康市泽仁堂大药房,检查中发现问题有:少部分药品库存与实际不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第8款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金。

17.阜康市福乐康宁医药连锁八十八店,检查中发现问题有:部分处方单签审要素不齐全,部分结算单参保人未签字;经调取视频监控,药师大多数时间不在岗,店员售卖处方药;进销存不相符,随机抽取5种,3种药品库存与实际不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第四十条第8款、第9款、第21款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金。

18.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百一十一分店,检查中发现问题有:部分处方单签审流程不齐全;随机抽取5种药品,1种药品库存与实际不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第8款、第9款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金。

19.阜康市泰元颐仁堂药品经营大药房,检查中发现问题有:店内医保药品均无“医保用药”标识;药师不在岗售卖处方药;根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第四十条第21款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规使用医保基金。

20.城北路社区卫生服务站,检查中发现问题有:处方单签审要素不齐全;部分药品存储不符合温度、湿度要求。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

21.上大路村社区卫生服务站,检查中发现问题有:医保基金使用情况未公示;部分药品无价签,无“医保用药”标识;部分药品存储不符合温度、湿度要求;处方单签审要素不齐全。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

22.良繁村卫生室,检查中发现问题有:部分药品无价签,无“医保用药”标识;部分药品存储不符合温度、湿度要求。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

23.鱼儿沟村卫生室,检查中发现问题有:部分药品无价签,无“医保用药”标识;部分药品存储不符合温度、湿度要求。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

24.头工中心村卫生室,检查中发现问题有:部分药品无“医保用药”标识。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

25.丽阳村卫生室,检查中发现问题有:部分药品无“医保用药”标识。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

26.头工村卫生室,检查中发现问题有:2024年第一季度医保基金使用情况未公示;医保结算单患者未签字;部分药品无“医保用药”标识。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款,约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评。

(四)国家推送死亡冒领专项核查情况

2024年5月,国家局推送疑似死亡人员冒领医保待遇75人次,经核查2人3人次存在死亡后发生慢性病购药报销待遇,就诊机构均为阜康市人民医院,涉及违规报销141.37元。经核实,参保人委托购药时,医疗机构未有效核验委托人和受托人的身份证明。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八条、第九十条第10款,对阜康市人民医院做出处理如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规医保基金。

(五)自治区推送“糖化血红蛋白”疑似过度检查核查情况

自治区推送“糖化血红蛋白”检验项目疑似重复收费线索33条,涉及3家医疗机构,经核实,共计涉及违规使用医保基金1716元。

1.阜康市人民医院,“糖化血红蛋白”检验项目重复收费25人1300元,会议决定:根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条,对该医疗机构作出处理如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规医保基金。

2.阜康市中医医院,“糖化血红蛋白”检验项目重复收费7人364元,会议决定:根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条,对该医疗机构作出处理如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规医保基金。

3.阜康市都市医院,“糖化血红蛋白”检验项目重复收费1人52元,会议决定:根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条,对该医疗机构作出处理如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠退回违规医保基金。

(六)自治区推送药品监测价格违规零售药店(门诊统筹药店)金额处理情况

自治区医保局5月24日印发《关于做好我区定点零售药店药价风险品种核查处置工作的通知》,推送我市门诊统筹药店“实际售价高于自治区阳采平台挂网价”问题,涉及4家零售药店,经核实,共计涉及违规使用医保基金221.06元。

1.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店,药品销售价格高于自治区阳光平台中的同品规挂网价,涉及违规使用医保基金29.96元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十条第2款,对该医疗机构作出处理如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠并退回违规使用医保基金。

2.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房,药品销售价格高于自治区阳光平台中的同品规挂网价,涉及违规使用医保基金44.07元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十条第2款,对该医疗机构作出处理如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠并退回违规使用医保基金。

3.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第六十二分店,药品销售价格高于自治区阳光平台中的同品规挂网价,涉及违规使用医保基金53.36元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十条第2款,对该医疗机构作出处理如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠并退回违规使用医保基金。

4.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店,药品销售价格高于自治区阳光平台中的同品规挂网价,涉及违规使用医保基金93.67元。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第五十条第2款,对该医疗机构作出处理如下:约谈负责人;限15日内整改并提交整改报告;通报批评;自查自纠并退回违规使用医保基金。

三、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任,其他医药机构,对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作,精准发力,对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的,将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理,并移交纪检、公安及其他行政部门,起到打击一个,警示一片的作用,切实维护民生领域医保基金安全。