阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2024年5月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至目前，我市共有定点医药机构143家，其中，定点零售药店100家，定点医疗机构43家。

市医保部门已于5月开展22家定点医药机构全覆盖检查工作。通过本年度各类检查，1-5月份存在问题的定点医药机构共计48家，约谈45家，解除医保协议1家，暂停医保网络2家，拒付/追回医保基金20家，通报并责令限期整改45家，违规问题医药机构处理率100%。截至目前，本年度累计追回医保基金25.62万元，其中，智能审核累计追回4.32万元，自查自纠追回11.30万元，收取违约金10万元。将相关问题线索移交市卫健委23家次，向市场监督管理局移交问题线索5家次。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、本月检查存在问题及处理结果

(一)自查自纠工作开展情况：

1.阜康市颐仁堂医药民生堂大药房，自查自纠退回140元；

2.阜康市永颐堂大药房，自查自纠退回263.5元；

3.阜康市人民医院，自查自纠退回3134元。

（二）全覆盖检查发现问题及处理情况：

1.阜康市颐仁堂医药安芯大药房，检查中发现问题有：存在药师不在岗售卖处方药情况；售卖处方药，处方单未履行签审程序；部分医保结算单，购药人未签字；随机抽取5种药品进销存情况，2种药品库存与实际不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条，第三十九条第11款、第17款，第四十条第8款、第9款、第21款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

2.阜康市迪康大药房，检查中发现问题有：第一季度医保基金使用情况已公示，但是公示信息不全；医保结算单，处方单未一一对应装订；第一季度医保培训记录无；视频监控科调取，收银台工作人员只能看到头顶，无法看到购药全过程。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条，第二十四条，第三十九条第5款、第14款、第17款，第四十条第19款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

3.阜康市百信堂大药房，检查中发现问题有：医保结算单，处方单未一一对应装订；第一季度医保基金使用情况已公示，但是公示信息不全；药师不在岗卖处方药；第一季度医保培训记录无。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条，第十一款，第二十四条，第三十九条第5款、第14款、第19款，第四十条第9款、第21款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

4.阜康市九运街镇益民堂药房，检查中发现问题有：第一季度医保基金使用情况已公示，但是公示信息不全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条第5款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

5.阜康市九运街镇同春堂药房，检查中发现问题有：部分医保药品无“医保用药”标识；店内摆放销售食品用蜂蜜，械字号的卫生巾等生活用品；医保结算单，处方单未一一对应装订；随机抽取3种药品，库存与实际均不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第14款、第17款，第四十条第8款、第25款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

6.阜康市颐仁堂医药安康大药房，检查中发现问题有：存在药师不在岗售卖处方药情况；第一季度医保基金使用情况未公示；结算单与处方单未一一对应装订；随机抽5种药品进销存，有2种药品系统库存与实际不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条，第十一款，第三十九条第5款、第14款、第17款，第四十条第8款、第9款、第21款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

7.阜康市甘河子镇康民大药房，检查中发现问题有：结算单与处方单未一一对应装订。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第14款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

8.阜康市甘河子镇舒薇中西医诊所，检查中发现问题有：处方单要素不齐全，审核、调配未签字，处方单内容不规范，未标明用药几天，剂量也不规范；部分药品无价签；抽取3种药品进销存情况，库存与实际不相符；经问询，静脉注射同时收取一次性注射器费用，静脉注射基本上现金收费。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款、第九十条第7款、第8款、第28款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

9.阜康市甘河子镇安康大药房，检查中发现问题有：第一季度医保基金使用情况已公示，但是公示信息不全；存在药师不在岗售卖处方药情况。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第十一条、第三十九条第5款、第17款，第四十条第9款、第21款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

10.阜康市天龙门诊部，检查中发现问题有：4月1日至今医保结算单与处方单未一一对应装订；4月以来大部分结算单无对应的处方单；既有的处方单要素不齐全。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；移交卫健委。

11.阜康市颐仁堂医药同心大药房，检查中发现问题有：随机抽取5种药品进销存情况，库存不相符；医保用药标识张贴不规范，存在非“医保用药”贴“医保药品”标识。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第17款，第四十条第8款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

12.阜康市延春堂药店，检查中发现问题有：第一季度医保基金使用情况未公示；部分医保结算单，患者未签字；医保药品无“医保用药”标识；店内摆放部分食品：如糖果、固体饮料、实用蛋白粉；药师不在岗售卖处方药；抽取5种药品，2种药品系统库存与实际不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第十一条、第三十九条第5款、第11款，第四十条第8款、第9款、第21款、第25款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

13.阜康市健康福临医药有限公司，检查中发现问题有：随机抽取4种药品，2种药品系统库存与实际不相符。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条第8款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

14.阜康市王晓燕个体西医诊所，检查中发现问题有：处方单上医生未签字；医保药品无医保用药标识；药品阴凉柜未通电，存储温度湿度不达标；医生不在岗，护士在无医生处方单的情况下直接售卖处方药；存在重复收费情况，同一患者输液4天，每日输液单内容未变更，收取4次门诊诊察费。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条第8款、第九十条第28款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交卫健委。

三、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。