阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2024年7月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

本年度，我市共有定点医药机构143家，其中，定点零售药店100家，定点医疗机构43家。

市医保部门已于6月底至7月上旬新增开展13家定点医药机构全覆盖检查工作；与市场监督管理局联合检查1次2家次；于7月份组织各医疗机构专家开展我市住院医疗机构第二季度住院病历5%抽检工作及慢性病鉴定病历5%抽检工作；核查自治区推送“男性参保人员开具女性项目”疑点线索核查工作；督促各医疗机构对照自治区医疗保障局第二批自查自纠问题清单开展自查自纠工作。

通过本年度各类检查，1-7月份共计检查126家，检查率88%。存在问题的定点医药机构共计96家，占已检查家数的76%。对于检查中发现问题医药机构约谈96家，解除医保协议1家，暂停医保网络2家，拒付/追回医保基金33家，通报并责令限期整改60家，违规问题医药机构处理率100%。截至目前，本年度累计追回医保基金31.91万元，其中，智能审核累计追回8.33万元，自查自纠追回13.58万元，收取违约金10万元。将相关问题线索移交市卫健委24家次，向市场监督管理局移交问题线索13家次。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、本月检查存在问题及处理结果

(一)自查自纠工作开展情况：

1.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，自查自纠退回6521.76元；

2.阜康市福乐康宁医药连锁八十八店，自查自纠退回302元；

3.阜康市泰元颐仁堂药品经营大药房，自查自纠退回331.7元；

4.阜康市颐仁堂医药连锁第一百一十四店，自查自纠退回385.5元；

5.阜康市尤峰个体口腔诊所，自查自纠退回629.2元；

6.阜康市王新婷口腔诊所，自查自纠退回305.5元；

（二）联合检查（联合市场监督管理局）发现问题及处理情况：

1.阜康市夏芸西医诊所，检查中发现问题有：2024年第一季度医保基金使用情况未公示；部分药品无价签，无“医保用药”标识；处方单未按照《处方管理办法》书写，开方医生，审核，调配，发药等均未签字；药品进销存不相符；存在少量的食品，如：果糖；部分药品的温度、湿度存储不符合要求。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条、第九十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金;移交市卫健委。

2.阜康市公思博个体中西医诊所，检查中发现问题有：中药饮片价格未公示，所公示的医疗服务价格表公示价格有误，未更新；2024年第二季度医保基金使用情况未公示；部分药品的进销存不相符；根据中医理疗登记册，2024年1月及2月开展了中医理疗项目，但是无价格公示，对收费内涵不清，理疗登记本记录不详实，未体现治疗部位/穴位及具体理疗项目内容，医患未进行双签。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第四十一条、第八十九条、第九十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金;移交市卫健委。

（三）全覆盖检查发现问题及处理情况：

1.阜康市永康大药房，检查中发现问题有：部分药品无价签，无“医保用药”标识；部分药品存储不符合温度、湿度要求；2024年第一、二季度基金使用情况未公示；药品结算单与处方单未一一对应装订；售卖处方药，所开具的处方单为“孟鑫”，孟鑫的执业医师证所执业注册的医疗机构已无实际经营场地，根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金;移交市卫健委。

2.阜康市颐仁堂医药瑞发大药房，检查中发现问题有：医保药品无“医保用药”标识；部分结算单购药人未签字。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

3.阜康市张胜基个体中西医诊所，检查中发现问题有：第二季度医保基金使用情况未公示；药品进销存不相符，现金售药未实时出库，存在现卖药，后期补出库情况。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第八十九条、第九十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

4.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百二十六分店，检查中发现问题有：店内摆放较多具有明显生活色彩的械字号商品，如牙刷、牙膏、护理垫、面膜、甘油、马油等。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

5.阜康市颐仁堂医药连锁第六百九十八店，检查中发现问题有：药师不在岗售卖处方药（7月16日药师不在岗售卖处方药18张），7月17日药师不在岗，店员售卖处方药。第二季度医保基金使用情况未公示。视频监控不知道密码，无法调取视频。部分处方单处方签审要素不齐全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第二十四条、第三十九条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金;移交市场监督管理局。

6.阜康市泰之和药业有限公司，检查中发现问题有：部分药品温度存储不符合要求。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

7.阜康市永泰颐仁堂药品经营有限公司，检查中发现问题有：抽查7月16日结算单、处方单，有8笔存在先卖药，后开处方单；视频监控不知道密码，无法调取视频。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十四条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金;移交市场监督管理局。

8.阜康市安迪颐仁堂医药有限公司，检查中发现问题有：药师长时间不在岗，店员售卖处方药；医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第十一条、第三十九条，第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金;移交市场监督管理局。

9.阜康市福灵康大药房,检查中发现问题有：第二季度医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

10.阜康市乐康宁医药益春堂大药房，检查中发现问题有：第二季度医保基金使用情况未公示；处方单上的开具时间只有日期，未显示到“时分秒”信息，正在与总公司对接设置。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

11.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百八十分店，检查中发现问题有：药师不在岗售卖处方药；既有的处方单，处方签审要素不齐全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第四十条，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；自查自纠退回违规使用医保基金;移交市场监督管理局。

（四）自治区推送“男性参保人员开具女性项目”违规使用医保基金核查处理情况

2024年6月，自治区医疗保障局推送“男性参保人员开具女性项目”违规使用医保基金问题线索281人次。经核查，5人6人次存在“女性家属使用男性参保人医保凭证”在医疗机构就医，发生门诊统筹费用。就诊机构为阜康市人民医院、阜康市都市医院，涉及违规报销294.83元。经核实，参保人对“家庭共济”政策理解偏差，医疗机构接诊科室医生未有效核验就诊人身份信息，造成冒名就医。

根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条第10款、第九十二条，对涉事医疗机构阜康市人民医院、阜康市都市医院处理如下：约谈负责人；通报批评；责令改正；责令自查自纠退回违规使用医保基金。对涉事医师（祁某、刘某、古某、沈某、杨某共5人）：进行警告处理。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款，对涉事5名参保人作出处理如下：

1.马某，就诊机构阜康都市医院，女性家属冒用参保人医保凭证就医，违规使用医保基金150元，对该参保人作出处理如下：约谈；责令改正；责令退回违规使用医保基金150元；通报批评。

2.张某，就诊机构阜康市人民医院，女性家属冒用参保人医保凭证就医，违规使用医保基金0.2元，对该参保人作出处理如下：约谈；责令改正；责令退回违规使用医保基金0.2元；通报批评。

3.火某，就诊机构阜康市人民医院，女性家属冒用参保人医保凭证就医，违规使用医保基金13.23元，对该参保人作出处理如下：约谈；责令改正；责令退回违规使用医保基金13.23元；通报批评。

4.李某，就诊机构阜康市人民医院，女性家属冒用参保人医保凭证就医，违规使用医保基金48.52元，对该参保人作出处理如下：约谈；责令改正；责令退回违规使用医保基金48.52元；通报批评。

5.赵某，就诊机构阜康市人民医院，女性家属冒用参保人医保凭证就医，违规使用医保基金82.88元，对该参保人作出处理如下：约谈；责令改正；责令退回违规使用医保基金82.88元；通报批评。

（五）慢性病鉴定抽检病历发现问题处理情况

2024年7月11日至12日期间，市医疗保障局组织各住院医疗机构专家对我市慢性病鉴定医疗机构阜康市人民医院进行第二季度慢性病鉴定病历5%抽检工作。发现问题及处理情况如下：

1.阜康市人民医院，经检查，发现问题2人次，按照自治区慢性病鉴定认定资料清单，鉴定资料不全。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第十五条、第八十九条，对该医疗机构：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；移交卫健委。

（六）2024年第二季度住院病历抽检问题处理情况。

2024年7月11日至12日期间，市医疗保障局组织各住院医疗机构专家对我市三家住院的二级医疗机构进行第二季度住院病历5%抽检工作。经核查，发现问题1家次，处理情况如下：

1.阜康市人民医院，检查中发现超标准收费、不实收费、过度检查、重复收费问题共计8个问题，根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第十条、第九十条，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠并退回违规医保基金；支付违约金2万元；移交卫健委。

（七）审计局推送“重复收费”“超量开药”问题线索核查情况 审计局推送“重复收费”“超量开药”问题线索共计涉及1家医疗机构：

1.阜康市人民医院，“超量开药”涉及违规使用医保基金5927.43元；“重复收费”涉及违规使用医保基金10599元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第十四条、第九十条，针对该医疗机构慢病大夫开药时未查询患者上次购药记录，造成超量开药问题：对该医疗及结构作出如下处理：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；退回违规使用医保基金5927.43元；对该问题再次进行自查自纠退回违规基金。对该医疗机构医师宫某、王某、韩某作出如下处理：警告；移交市卫健委。针对“重复收费”问题，对该医疗机构作出如下处理：退回违规使用医保基金10599元；约谈负责人；责令改正；通报批评；支付违约金2万元/次；移交市卫健委。

三、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

                               阜康市医疗保障局

                                 2024年7月26日