阜康市人民政府

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2024年4月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至目前，我市共有定点医药机构143家，其中，定点零售药店100家，定点医疗机构43家。

市医保部门已于4月开展16家定点医药机构全覆盖检查工作；组织医疗机构专家对三家二级医疗机构住院病历进行5％抽检。4月份召集医保基金专项整治小组成员单位、社会监督员及定点医药机构代表召开基金监管集中宣传月启动仪式暨打击欺诈骗保专项整治小组联席会议。

通过本年度各类检查，1-4月份存在问题的定点医药机构共计34家，约谈31家，解除医保协议1家，暂停医保网络2家，拒付/追回医保基金18家，通报并责令限期整改34家，违规问题医药机构处理率100%。截至目前，本年度累计追回医保基金23.26万元，其中，智能审核累计追回4.32万元，自查自纠追回10.95万元，收取违约金8万元。将相关问题线索移交市卫健委23家次，向市场监督管理局移交问题线索1家次。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、本月检查存在问题及处理结果

（一）第一季度“住院病历5%抽检”专项检查工作：市医保局于4月16日-17日组织定点医疗机构专家对三家二级医疗机构住院病历进行5％抽检，抽检发现问题机构及处理情况如下：

1.阜康市人民医院，发现问题有超标准收费、过度检查、重复收费，根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第十条，第九十条第12款、第20款、第28款，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠并退回违规医保基金；支付违约金2万元。

2.阜康市中医医院，发现问题有：住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、费用清单等不相符。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第十条，第九十条第28款，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠并退回违规医保基金。

3.昌吉宝石花医院，发现问题有超标准收费、病程记录与费用清单不相符。根据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第十条，第九十条第28款，对该医疗机构作出处理如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠并退回违规医保基金。

（二）自查自纠工作开展情况：

1.昌吉州宝石花医院自查出重复收费、超标准收费问题，退回违规使用医保基金14940元（11284+3656）。

2.新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零一分店，自查出中药饮片超标准收费，退回违规使用医保基金176元。

3.阜康市颐仁堂连锁第六百七十五店，自查出药师不在岗售卖处方药问题，退回违规使用医保基金232.2元。

4.阜康市益民药店，自查出未核实参保人员信息，冒用他人医保卡购药问题，退回违规使用医保基金225元。

5.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康第一药房，自查出未核实参保人员信息，冒用他人医保卡购药问题，退回违规使用医保基金82.92元。

（四）全覆盖检查发现问题及处理情况：

1.阜康市沈艳芳个体西医诊所，检查中发现问题有：存在超标准收费情况。经问询，反馈患者静脉注射时，已收取“静脉注射”4元，输液器耗材的钱在系统内无法收取，收现金。根据《诊疗目录》，“注射”已包含：含用药指导与观察、药物的配置，一次性注射器、一次性输液器。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第九十条第28款，对该机构作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

2.阜康市永颐堂大药房，检查中发现问题有：药师2名均不在岗。经随机调取2月15日视频监控，药师偶尔在岗，大多数时间不在岗。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第四十条第9款、第21款，对该零售药店作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。

3.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第五十分店，检查中发现问题有：存在药师不在岗售卖处方药情况。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第四十条第9款、第21款，对该零售药店作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。

4.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百六十七分店，检查中发现问题有：对医保基金不予支付的中药饮片不掌握，“西洋参”标签贴有“医保用药”标识。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第17款，对该零售药店作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金。

5.阜康市惠康大药房，检查中发现问题有：医保结算单与处方单未一一对应装订；店内摆放陈列少部分械字号化妆品。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第17款，对该零售药店作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

6.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百一十二分店，检查中发现问题有：店内摆放陈列少部分械字号化妆品。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条第17款，对该零售药店作出处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

7.阜康市颐仁堂医药民生堂大药房，检查中发现问题有：2024年第一季度医保基金使用情况未公示；药师不在岗，经调取监控，大部分时间只有店员在岗；部分结算单参保人员未签字；处方单签审要素不齐全。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第十一条、第二十四条、第三十九条第5款、第11款、第17款，第四十条第9款、第21款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；针对问题二，责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

8.阜康市颐仁堂医药连锁第七十八店，检查中发现问题有：部分结算单参保人员未签字；医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条第5款、第11款、第17款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

9.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第二十二分店，检查中发现问题有：医保基金使用情况未公示。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条第5款、第17款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

10.阜康市仁和堂药店，检查中发现问题有：医保结算单与处方单未一一对应装订；视频监控未进行储存，只有实时监控。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十四条、第三十九条第17款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

11.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第一百六十五分店，检查中发现问题有：药师不在岗，称药师自4月16日请假，请假期间由其他店药师在本店售药。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第十一条、第四十条第9款、第21款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；责令自查自纠退回违规使用医保基金；移交市场监督管理局。

12.新疆九疆红医药连锁有限公司阜康市天山百草堂分店，检查中发现问题有：视频监控无法调取回放。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十四条、第三十九条第17款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

13.阜康市颐仁堂医药团结大药房，检查中发现问题有：医保结算单与处方单未一一对应装订；医保基金使用情况未公示。《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三条、第三十九条第5款、第17款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

（四）智能审核违规使用医保基金追回情况

1.阜康市九运街卫生院，智能审核出违规使用医保基金157.6元，已追回；

2.阜康市三工河哈萨克族乡卫生院，智能审核出违规使用医保基金30.71元，已追回；

3.阜康市水磨沟乡卫生院，智能审核出违规使用医保基金157.6元，已追回；

4.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，智能审核出违规使用医保基金86元，已追回；

5.国药控股国大药房新疆新特药业连锁有限责任公司阜康市第一药店，智能审核出违规使用医保基金277.2元，已追回；

6.阜康市人民医院，智能审核出违规使用医保基金17216.55元，已追回；

7.新疆惠生堂医药连锁有限公司阜康市第十二分店，智能审核出违规使用医保基金150元，已追回。

三、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。