阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2024年3月医保基金

监督检查工作通报

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2024年3月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

我市共有定点医药机构144家（按照年初上报州医保局名录库数据为准进行统计），其中，定点零售药店100家，定点医疗机构44家。

市医保部门已于3月开展了第一季度“参保人员死亡后冒领待遇”专项核查工作，经核查，违规使用医保基金4人4人次，涉及违规使用医保基金1011.1元已全部追回；本月联合市卫健委卫生健康执法监督局联合检查1次，发现问题2家次，已进行约谈、责令前期改正、通报处理；本月开展全覆盖检查发现问题9家次，已进行约谈、责令改正、通报批评、移交其他行政部门等处理；3月份，组织市公安局、检察院、第三纪检监察组、法院、卫健委、市场监督管理局召开医保领域打击欺诈骗保专项整治工作联席会议，会议研究了相关医疗机构违法违规使用医保基金一案，具体案件正在办理当中。

通过本年度各类检查，累计检查36家，发现问题31家，处理机构33家（含2家2023年12月发现问题机构的后续退款事宜），下发整改通知书、约谈、通报、责令限期改正31家。截至目前，本年度累计追回医保基金21.39万元，其中，智能审核累计追回2.51万元，自查自纠追回10.88万元，收取违约金8万元。将相关问题线索移交市卫健委23家次，向市场监督管理局移交问题线索1家次。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、本月检查存在问题及处理结果

（一）第一季度“参保人员死亡后冒领待遇”专项核查工作：市医保局于3月对疾控提供参保人员去世名单，逐人在医保系统内核查其去世后是否发生门诊慢特病等统筹基金支出情况，经核查，共存在4人4人次涉及违规使用医保基金情况，均为参保人员死亡后，家属使用参保人员医保凭证在慢性病药店购买慢性病用药，产生统筹基金支付，慢性病药店也未有效核查参保人委托购药问题真实性问题，涉及违规使用医保基金1011.1元已由参保人家属全额退回。

1.参保人雷某，家属使用参保人（已去世）医保凭证在慢性病药店购买慢性病用药，产生统筹基金支付131.96元，家属已全额退回。

2.参保人摆某，家属使用参保人（已去世）医保凭证在慢性病药店购买慢性病用药，产生统筹基金支付451.28元，家属已全额退回。

3.参保人刘某，家属使用参保人（已去世）医保凭证在慢性病药店购买慢性病用药，产生统筹基金支付150元，家属已全额退回。

4.参保人刘某，家属使用参保人（已去世）医保凭证在慢性病药店购买慢性病用药，产生统筹基金支付277.86元，家属已全额退回。

（二）联合检查发现问题处理情况：

市医保局于3月15日联合市卫生健康执法监督局进行检查，发现问题2家，发现问题及处理情况如下：

1.阜康市滋泥泉子镇中心卫生院，发现问题有：中医诊疗处方单，医生签字处为机打，未手写签字，中医处方单未与医保结算单对应装订。中医处方单在中医医生办公室，结算单在收费窗口。医疗服务价格未进行公示。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》，对该机构作出如下处罚：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.移交市卫健委。

2.滋泥泉子镇中沟村卫生室。发现问题有：医保结算单与处方单未一一对应装订，医保结算单上患者未签字。结算时，医疗类别应选“村卫门诊”（报销起付线及报销比例为村卫生室比例），该村卫生室选“普通门诊”（报销起付线及报销比例为乡镇卫生院比例。）中医理疗项目价格未进行公示。中医治疗登记台账未建立。中医诊疗无处方单，只有结算明细单。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》，对该机构作出如下处罚：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.移交市卫健委。

（三）自查自纠工作开展情况：

1.昌吉州宝石花医院自查出未按照“督灸”操作规范操作，按“督灸”收费、肢体气压无指针检查、氧气吸入超标准收费以上三类问题，涉及74例，退回违规使用医保基金33408元。

（四）全覆盖检查发现问题及处理情况：

1.阜康市赵恒中医诊所，检查中发现问题有：中药饮片价格未进行公示。中医理疗台账未进行医患双签，只登记做了几次，每次做治疗时未单独登记明细。中药饮片配药人员为实习生，尚未进行职业注册。患者张致宝1月10日就诊时开了560个“电热针灸”，单价为1元，实际门诊登记本上开“电热针灸8天，每天操作穴位22个。”，按照《诊疗目录》，“电热针灸”每2个穴位收费8元。患者闫晓艳，1月24日就诊时开电热针灸700个，单价1元，按照《诊疗目录》，“电热针灸”每2个穴位收费8元。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十六条、第八十九条第8款、第九十条第6款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；移交卫健委。

2.阜康市严文明中西医诊所，检查中发现问题有：部分药品储存不符合温度、湿度要求，放药冷柜未通电。新的his系统已安装，但是系统库存与实际库存完全不相符。中医及西医处方单，医生均未签字。中药饮片收费价格未公示。西医大夫严文明称每周上班2-3天。视频监控存储未达三个月，只能调取1月28日至今。发药人员为护士。无法提供西医输液人员处方单，称不会在新his系统内录入，均现金收费。经调取医保系统内结算数据，“阿归养血颗粒”出库量较多，但是his系统内查询不到该药品的进销存记录，也找不到进药的随货同行单，视频监控中患者缴费后离开时看不到手中提着买的药品。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第三十六条、第八十九条第8款、第九十条第6款、第7款、第8款、第23款，对该机构处理决定如下：暂停医保网络1个月；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；针对问题9进行自查自纠退回违规费用；移交卫健委。

3.阜康市谷瑞甫个体中医诊所，检查中发现问题有：医生不在岗，未按照《处方管理办法》书写处方，3月12日当天处方单上，医生均未签字。中医理疗登记本上未进行医患双签。视频监控仅安装在刷卡区域，医生接诊区域无视频监控。根据《昌吉州定点医疗机构医疗保障服务协议》第二十六条、第三十六条、第八十九条第8款，对该机构处理决定如下：1.暂停医保网络1个月；2.约谈负责人；3.限15日内整改并提交整改报告；4.通报批评；5.针对问题1进行自查自纠退回违规费用；6.移交卫健委。

4.阜康市颐仁堂连锁第六百七十五店，检查中发现问题有：执业药师/药师不在岗售卖处方药。视频监控上执业药师3月14日12：00以后均不在岗，实习生在岗售卖处方药。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第十一条、第四十条第（九）款、第（二十一）款，对该机构处理决定如下：针对问题自查自纠退回违规使用医保基金；约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评；移交市场监督管理局。

5.新疆康宁医药连锁有限责任公司阜康第九百零一分店，检查中发现问题有：药师不在岗，经问询，药师每日正常班8小时，今日去其他店帮忙盘库。药师不在岗售卖处方药为连锁总部药师远程审方。参保人刘学欢，2月6日在该药店刷医保卡购药西洋参2个，单价88元。按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》，“西洋参”为不得纳入医保基金支付范围的中药饮片。2月8日参保人李敏，实际购药明细与单价与上传的明细数量及单价不相符，系统上传为“阿托伐他汀钙片84*6.03元”，实际销售明细为168.9元/盒*3盒。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十八条、第三十九条第（十七）款、第四十条第（七）款、第（十一）款，对该机构处理决定如下：1.追回违规使用医保基金176元；2.约谈负责人；3.限15日内整改并提交整改报告；4.通报批评；5.针对问题二，自查自纠退回违规使用医保基金。

6.国药控股新疆新特药专业药房连锁有限公司阜康二分店，检查中发现问题有：药品销售数量及单价信息与上传医保系统不相符。如参保人李敏，2月8日购药上传明细为“阿托伐他汀钙片168*6.11”，实际为“171.08元/盒*6盒”。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第二十八条、第三十九条（十七）款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

7.阜康市济康药品超市，检查中发现问题有：部分药品无“医保药品”标识。根据《昌吉州定点零售药店医疗保障服务协议》第三十九条（十七）款，对该机构处理决定如下：约谈负责人；限15日内整改并提交整改报告；通报批评。

三、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。