阜康市人民政府

关于解除阜康市雪莲花社区卫生服务站

定点医疗机构的公示

一、基本情况

阜康市雪莲花社区卫生服务站，位于阜康市瑶池明珠小区5号商业楼2层1-3号商铺，2023年1月被纳入普通定点医疗机构（可刷医保个人账户），2023年4月被纳入门诊统筹定点医疗机构（既可刷医保个人账户又可以享受职工门诊统筹报销）。

二、检查中发现的问题

市医保局于2023年6月27日、2023年9月18日、2024年1月10日、2024年1月30日对雪莲花社区卫生服务站开展医疗保障基金使用监督检查，发现该医疗机构存在问题有：1.西医大夫开具中医处方单，且未按照《处方管理办法书写处方》；2.中医诊疗医保结算单，部分人员无就诊登记记录，无处方单，就诊无真实性可追溯性；3.中医理疗登记本登记不详实，未记录一天治疗几次，每次治疗几个部位/穴位/次数；4.“普针”存在超标准收费；5.“艾柱灸”超标准收费。针对以上问题，市医保局已对该机构作出约谈、限期整改、通报批评、暂停医保网络、自查自纠退回违规使用医保基金的处理。

2024年1月30日，市医保局联合市市场监督管理局、市卫生健康执法监督局对该机构再次进行检查，发现问题及处理情况有：1.处方要素不齐全，未按照《处方管理办法》书写，部分处方单缺诊断、缺医生签字、缺审核、调配、核对、发药签字程序。中医理疗处方单未写清治疗的天数、次数、部位、穴位。2.中医理疗登记台账未详细记录治疗的部位、次数、穴位、未进行医患双签。3.药品进销存系统库存与实际库存不相符，存在先给患者开药出库，一直未进行结算情况，故库存不相符。拆零药品库存也不相符。4.“艾柱灸”超标准收费，诊疗目录按“次”收费，实际按照穴位/艾柱条数量收费。5.“督灸”串换收费。未按照《全国医疗服务项目技术规范（2023版）》中“督灸”项目内涵操作，但是按照“督灸”收费。6.存在“先刷医保办卡，暂不做治疗，后期治疗”的套刷行为。虚构、伪造、上传虚假医保项目数据。

三、作出的处理

该机构以上行为违反了《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七条、第八十九条、第九十条、第九十一条、第九十二条、第九十三条规定。

依据《昌吉州医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》，对该机构作出如下处罚：1.约谈负责人；2.限15日内整改并提交整改报告；3.通报批评；4.对已支付的违规费用予以追回，追回违规使用医保基金；5.暂停拨付1月份医保基金、拒付违规费用医保基金；6.责令自查自纠退回违规使用医保基金；7.支付违约金2万元/次；8.解除医保服务协议；9.移交医疗保障行政部门、市卫健委、市市场监督管理局、市公安局、市纪委监委第三纪检组。对该机构涉事中医科医生G某处理意见：1.警告；2.暂停其提供医疗保障服务3个月至1年；3.移交市卫健委。

该医疗机构在检查中发现的违反《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的违法行为，已由市医疗保障局等相关部门立案处理。

阜康市医疗保障局

2024年2月28日