定点医疗机构“十严禁”、定点零售药店“十不准”、参保人员“五不可”
| 索 引 号 | FK006/2025-000028 | 主题分类 | |
| 名 称 | 定点医疗机构“十严禁”、定点零售药店“十不准”、参保人员“五不可” | ||
| 文 号 | 发布日期 | 2025-08-27 17:45:44 | |
| 发文单位 | 阜康市医保局 | 发布机构 | 阜康市政府网 |
医疗保障基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”。党中央、国务院历来高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次就加强医保基金监管、维护医保基金安全作出重要指示批示。为加强医疗保障基金监管，坚决打击违法违规使用医保基金行为，切实维护医保基金安全。现就定点医疗机构“十严禁”、定点零售药店“十不准”、参保人员“五不可”公布如下。
一、定点医药机构“十严禁”
1. 严禁分解住院、挂床住院;
2. 严禁违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务;
3. 严禁重复收费、超标准收费、分解项目收费;
4. 严禁串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
5. 严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
6. 严禁将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
7. 严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;
8. 严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
9. 严禁虚构医药服务项目;
10. 严禁故意骗取医疗保障基金支出的其他行为;
温馨提示:定点医药机构如果违反规定，将责令改正，并退回造成的医保基金损失，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
如故意骗取医保基金，将处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
二、定点零售药店“十不准”
1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；
2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保；
3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保;
4.聚敛参保人医保凭证（社保卡、医保码），通过空刷套刷等方式骗保;
5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保;
6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证（社保卡、医保码）骗保；
7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保;
8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保;
9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售;
10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。
三、参保人员“五不可”
1. 不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。
2. 不可重复享受医疗保障待遇。
3. 不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
4. 不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。
5. 不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。
温馨提示:参保人如果违反规定，不仅要退回医保基金损失，还可能被暂停医疗费用联网结算3-12个月。故意骗取医保基金的还将处骗取金额2-5倍罚款，构成犯罪的将依法追究刑事责任。
监督举报电话：
昌吉州医疗保障局：0994-2288160
电子邮箱：Cjzybjjb@163.com
昌吉市医疗保障局：0994-2526019
玛纳斯县医疗保障局：0994-6663226
呼图壁县医疗保障局：0994-4566018
阜康市医疗保障局：0994-3307939
吉木萨尔县医疗保障局：0994-6920109
电子邮箱：3091826576@qq.com
奇台县医疗保障局：0994-7211887
木垒县医疗保障局：0994-4822890
电子邮箱：31879942@qq.com