| 序号 |
检查主体 |
抽查事项 |
检查对象 |
事项类别 |
抽查依据 |
检查内容 |
比例和频次 |
| 1 |
阜康市医疗保障局/阜康市医疗保障经办服务中心 |
定点医药机构规范使用医保基金情况 |
定点零售药店 |
一般检查事项 |
2号令、3号令、《医疗保障基金使用监督管理条例》 |
是否按规定对购药人身份进行确认 |
现场检查，根据日常全覆盖检查结果，对于要求限期进行整改机构，进行随机抽查，情节严重的，依据相关法律法规进行处罚，在监督检查中发现定点机构存在应当由其他部门查处的违法违规行为的，及时通报有关部门处理，并及时向社会公布处理结果。 |
| 2 |
是否倒卖医保药品套取医疗保障基金或为参保人员提供个人账户违规套现服务 |
| 3 |
是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 |
| 4 |
是否为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算 |
| 5 |
是否诱导、协助他人冒名或者虚假购药，虚构医药服务项目，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据 |
| 6 |
是否药品结算数量大于实际购进数量 |
| 7 |
是否上传费用明细与实际销售明细不符 |
| 8 |
是否“留压”社会保障卡进行先拿药事后刷卡结算 |
| 9 |
是否提供刷社会保障卡或医保电子凭证购药服务时，多记多收药品费用，造成参保人员个人账户损失 |
| 10 |
是否未按规定留存视频资料 |
| 11 |
是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利 |
| 12 |
是否不按处方配药、私自更改处方、使用无资质人员或伪造医保医师签字开具药品处方纳入医保结算 |
| 13 |
是否未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料 |
| 14 |
是否因违反药品价格政策及管理规定，或《零售药店医疗保障服务协议书》约定，造成参保人员和医保基金多支出 |
| 15 |
是否拒绝为参保人员提供修改密码和个人账户余额查询等相关医疗保险服务 |
| 16 |
是否使用医保基金购买处方药品时，违反互联网诊疗、远程审方等相关规定通过网络平台为购药人代开互联网处方 |
| 17 |
是否使用医保基金购买处方药品时，人工智能等自动生成处方 |
| 18 |
是否使用医保基金购买处方药品时，在处方开具前，向患者提供药品 |
| 19 |
是否收费印章与基本医疗保险定点零售药店名称不相符的 |
| 20 |
是否未按要求定期向社会披露相关信息的 |
| 21 |
是否在经营场所内摆放、销售化妆品、生活物品等非医疗用品的 |
| 22 |
定点医疗机构 |
是否使用药品耗材超目录限定范围纳入医保计费 |
| 23 |
是否开展“红细胞抗体筛查”“无插管全麻”超限定支付范围纳入医保计费 |
| 24 |
是否超医疗设备注册证适用范围纳入医保计费 |
| 25 |
是否行“经尿道前列腺电切术”“经皮穿刺椎间盘髓核消融术”“先天性髋关节脱位切开复位石膏固定术”“先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术”“先天性马蹄内翻足后路松解术”超限定支付范围纳入医保计费 |
| 26 |
是否将应由医保支付费用（如门诊诊察费）按个人自付结算等行为 |
| 27 |
是否将计算得出结果数值的检验项目列入收费项目 |
| 28 |
是否检验组套中项目重叠多收多记 |
| 29 |
是否开展“血清肌酸激酶—MB同工酶质量测定”按“肌酸激酶同工酶质量测定”计费 |
| 30 |
是否开展“粪便常规检查”同时多记“隐血试验检查”费用 |
| 31 |
是否将“血浆D-二聚体测定(D-Dimer)、糖化血红蛋白、肿瘤标记物、腺苷脱氨酶测定、血清5'核苷酸酶测定、血清a-L-岩藻糖苷酶测定、血清胱抑素(CystatinC)测定、乙肝丙肝定量、C—反应蛋白测定(CRP)组套超敏C反应蛋白测定”等作为住院常规检查项目纳入医保计费 |
| 32 |
是否开展“尿液分析”时无指征打包多记“尿沉渣定量”费用 |
| 33 |
是否开展“手术标本检查与诊断”按“手术标本检查与诊断加塑料包埋”计费 |
| 34 |
是否开展“细菌培养及鉴定”时，未明确结果，套餐收取“常规药敏定性试验”费用 |
| 35 |
是否开展“偏瘫肢体综合训练”“关节松动训练治疗”“关节粘连传统松解术”“大关节粘连传统松解术”时存在套高、串换、重复计费等情况 |
| 36 |
是否开展胃肠内镜检查治疗时，“特殊治疗、微波、电凝治疗、激光治疗、电切射频治疗、EMR、APC”等项目套高、重叠计费 |
| 37 |
是否开展血管介入手术时多记“非血管介入临床操作数字减影(DSA)”费用 |
| 38 |
是否开展“数字化摄影”同时多记“X线摄影”费用 |
| 39 |
是否开展“支气管舒张试验”“运动激发试验”同时多记“肺通气功能检查”费用 |
| 40 |
是否开展“睡眠呼吸监测”时多记“心电”、“脑电”、“肌电”、“眼动”、“呼吸监测”、“血氧饱和度测定”等费用 |
| 41 |
是否未按护理等级标准计费 |
| 42 |
是否“褥疮护理”超过每日收费标准计费 |
| 43 |
是否开展“气管切开护理”时同时多记“吸痰护理”费用 |
| 44 |
是否将“氧气吸入”按“舱外高流量吸氧”计费 |
| 45 |
是否无精神类诊断开展精神科诊疗项目 |
| 46 |
是否“普通病理会诊”按“疑难病理会诊”计费 |
| 47 |
是否行“鼻腔冲洗”按“鼻窦冲洗”计费 |
| 48 |
是否开展“椎管内麻醉”同时多记“椎管内置管术”费用 |
| 49 |
是否留置针穿刺按照“静脉穿刺置管术”计费 |
| 50 |
是否开展耳穴压豆治疗之前，使用耳穴探针在耳部寻找压痛点，按“耳穴测评疗法”计费 |
| 51 |
是否将部分计价单位为“次”“体表面积”的治疗项目，按“部位”“穴位”等计费 |
| 52 |
是否将面部及手部取穴行普通针刺治疗时按“面针”“手针”计费 |
| 53 |
是否C型臂按手术时间计费与实际使用时间不符 |
| 54 |
是否行“全身麻醉”同时多记“气管插管术”费用 |
| 55 |
是否行“冠脉内局部药物释放治疗术”的同时多记“冠状动脉造影术”费用 |
| 56 |
是否行部分癌根治术同时多记“淋巴结清扫”费用 |
| 57 |
是否开展诊断明确的手术项目时多记“探查术”费用 |
| 58 |
是否部分手术同时多记“粘连松解术”费用 |
| 59 |
是否行腹腔镜手术时多记“人工气腹术”费用 |
| 60 |
是否行腹部等部位的部分手术同时多记“引流术”费用 |
| 61 |
是否将部分颅内手术同时多记“减压术”“修补术”等费用 |
| 62 |
是否行妇科相关肿物剔除手术时同时多记“修补术”费用 |
| 63 |
是否开展痔疮手术时将直肠括约肌扩张松解过程按“直肠狭窄扩张术”多记费用 |
| 64 |
是否行“肠切除术”的同时多记“肠吻合术”费用 |
| 65 |
是否行“扁桃体切除术”按单侧计费 |
| 66 |
是否行“玻璃体穿刺注药术”按穿刺点计费 |
| 67 |
是否行“阴道前后壁修补术”同时多记“陈旧性会阴裂伤修补术”费用 |
| 68 |
是否药品耗材管理不规范，主要为部分药品、耗材结算数量大于实际购进数量，存在多记、串换等行为 |
| 69 |
是否集中采购未严格落实药品耗材中选结果，不参与报量，未按要求完成约定采购量，大量使用非中选产品 |
| 70 |
是否开展“血液透析”时，超出实际使用数量多记“透析器”费用 |
| 71 |
是否DRG付费下降低标准入院、分解住院、高套高编、费用转嫁等行为 |
| 72 |
是否将应由第三方承担的费用（如工伤、车祸、医疗事故等），进行医保结算的 |
| 73 |
其他行政部门已处罚的违规问题中涉及医保基金未退回的 |
| 74 |
是否行“关节腔灌注”治疗时同时收取“关节穿刺术”的费用 |
| 75 |
是否收取“呼吸机辅助呼吸”的费用同时收取“氧气吸入”的费用 |
| 76 |
是否大中小抢救收费每日超过一次 |
| 77 |
是否收取“全身麻醉”的费用时同时收取“局部浸润麻醉”的费用 |
| 78 |
是否低频、中频脉冲电治疗每日收费超过40元 |
| 79 |
是否行“经***镜***术”同时收取“手术中使用各种内镜加收”的费用 |
| 80 |
是否行各类胸腔手术时同时收取“胸腔闭式引流术”的费用 |
| 81 |
是否行“泪道冲洗”同时收取“泪小点扩张”的费用 |
| 82 |
是否行“甲状腺全切术”、“甲状腺部分切除术(同一切口下另一手术)”时同时收取“喉返神经探查术(同一切口下另一手术)”的费用 |
| 83 |
是否肛周护理收费每日超过两次 |
| 84 |
是否“胃肠减压”计价单位为“日”，实际收费超过住院天数 |
| 85 |
是否“中药泡洗治疗”收费每日超过两次 |
| 86 |
是否“计算机言语疾病矫治”收费每日超过一次 |
| 87 |
是否上传医保结算系统诊断与实际不相符 |
| 88 |
享受门诊慢特病病种待遇认定,是否按规定留存办理材料，是否符合门诊慢特病的认定标准，是否在规定工作日内办结 |
| 89 |
是否拒绝为参保人员提供修改密码和个人账户余额查询等相关医疗保险服务 |
| 90 |
是否未按要求采购和使用国家组织集采中选产品，集采中选药品销售价格高于中选价格 |
