阜康市人民政府

天池管委会、国有林管理局、产业园管委会，各乡镇人民政府、街道办事处，各有关单位：

《阜康市慢性病防治工作规划（2012—2015年）》已经市人民政府常务会议研究通过，现印发你们，请认真组织实施。

阜康市人民政府办公室

2013年8月26日

阜康市慢性病防治工作规划（2012—2015年）

以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”），已成为影响人民群众身体健康、经济发展和社会和谐的重大公共卫生问题。为积极做好我市慢性病综合防控工作，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，根据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（卫疾控发〔2012〕34号）文件精神，结合我市实际情况，特制定《阜康市慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。

一、背景

伴随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病呈快速上升趋势，成为重大的公共卫生问题。影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等，现有确诊患者2.6亿人，因慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%、导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

多年来，我市在探索慢性病综合防治方面做了大量工作，取得了一些成绩，积累了大量成功经验。但是，全市慢性病防治依然严峻，人民群众对慢性病危害的严重性认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未有效建立，慢性病防治网络尚不健全，人才队伍建设亟待加强。加强慢性病防治工作是改善民生、推进医改的重要内容，要采取切实有效措施，有效遏制慢性病高发态势。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门合作、社会参与

以深化医药卫生体制改革精神为指导，逐步建立政府主导、相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。

（二）坚持突出重点、分类指导、注重实效

根据社会经济发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，制定具体防治目标和控制策略，关注弱势群体和流动人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。

（三）坚持预防为主、防治结合、重心下沉

以城乡居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。

三、目标

（一）总体目标

进一步完善覆盖全市的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。

（二）具体目标

——完善“政府主导、部门合作、社会参与”的慢性病防控工作机制，进一步构建慢性病防控工作体系，建立慢性病防控服务网络和专业化慢性病防控队伍。

——积极开展慢性病综合防控示范区创建工作，探索和推广应用符合实际的预防控制措施、工作方法和防治模式。

——规范慢性病综合监测、干预和评估工作。

——灵活多样地开展健康教育活动，降低人群慢性病危险因素水平，社区居民慢性病健康知识知晓率和健康行为形成率明显提高，基本形成良好预防和控制慢性病的环境。

（三）主要指标

到2015年，努力实现以下目标：

——慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

——全面开展全民健康生活方式行动，成功创建为国家级慢病综合防控示范区。

——全市人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。

——高血压和糖尿病患者规范管理率达到80%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；

——逐步开展重点癌症早诊早治工作。

——40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。

——适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。

——继续开展全人群死因监测、慢性病及危险因素监测工作，逐步开展营养状况监测。

——慢性病防控专业人员占疾控机构专业人员的比例达5%以上。

四、策略与措施

（一）深入推进全民健康生活方式行动

充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。卫生局配合文广局电等部门，组织新闻媒体设立健康专栏，传播慢性病防治知识；市总工会、团委、妇联等部门发挥各自优势，有组织地开展公益宣传和社会动员活动。

科学指导合理膳食，积极推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品。农业局及相关部门调整和改善食物生产结构，引导生产安全、营养、方便、多样的农产品；质量技术监督局引导并支持食品加工企业改进生产工艺，促进健康食品开发和生产；食品企业、集体供餐和餐饮单位组织业务骨干人员学习掌握合理营养膳食知识并知晓不良饮食危害，逐步推行营养成份标识，提供健康食品和餐饮。

积极营造运动健身环境。文广局要加强对群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教科局保证中小学生在校期间每天参加体育锻炼活动；环境保护局加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；机关、企事业单位建立工间操制度；在社区积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员工作模式。

切实加强烟草控制工作。继续加大宣传教育力度，全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要带头控烟，率先成为无烟单位。鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。狠抓公共场所控烟工作。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。

（二）及时发现管理高风险人群

根据国家规定，扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强对血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等慢性病高风险人群检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化的居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各医疗卫生单位对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。各医疗卫生单位和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。疾病预防控制中心推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。推广重点癌症筛查适宜技术，逐步开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。开展脑卒中高风险人群发现和干预工作。

（三）提升慢性病诊治康复的效果

各医疗卫生单位要推广慢性病防治适宜技术，及时对专科诊治从业人员进行规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。要加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作。

积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

医院要严格遵照诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入，在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。食品药品监督管理局要加强对慢性病防治药物的监督检查，确保药品安全。

（四）健全慢性病综合防治网络

整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生局要创新工作方式，提高管理水平；疾病预防控制中心和县级医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。

建立疾病预防控制等专业公共卫生机构、医院、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制。疾病预防控制中心协助卫生局做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理。医院负责开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导，建立和医疗卫生机构之间的双向转诊机制。医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。健康教育所负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

（五）提高慢性病综合防控能力

积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区诊断调查，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我市的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

充分发挥爱国卫生运动委员会作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

（六）完善慢性病监测信息管理

统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。

五、保障措施

（一）加强组织领导

将慢性病防治工作纳入全市经济社会发展总体规划，各镇、各部门要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订工作计划，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，强化社会动员，努力形成政府社会防治工作合力。

（二）履行部门职责

继续加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作部门联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。

卫生局制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容，做好新型农村合作医疗与公共卫生服务的衔接，实现防治有效结合。做好慢性病综合防控技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

监察局、督查室负责对各乡镇、街道办事处，责任单位慢病防控工作目标任务完成情况进行督查并记入年度综合目标考核。发展和改革委员会将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。教育和科学技术局将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。民政局进一步完善贫困慢性病患者及家庭的医疗救助政策，逐步加大救助力度，对符合当地医疗救助条件的，积极纳入医疗救助范围。财政局根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。人力资源和社会保障局积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。文化体育广播影视局贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划（2011-2015年）》，指导并开展群众性体育活动。环境保护局、农业局、质量技术监督局、食品药品监督管理局等部门要按照职能分工，密切配合、履职尽责。

（三）增加公共投入

建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准。加大对慢性病防控工作支持力度，完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益。鼓励社会各界投入，引导企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。

（四）加强人才培养

建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使医疗卫生人才引得进、用得上、留得住。加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能。加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度。加强学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。

（五）强化监督考评

建立规划实施情况监测通报制度，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行规划实施进度和效果考核评价制度，市人民政府针对规划落实情况，组织开展考核评价，科学分析投入产出效益，综合评价政策措施效果。