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新疆鑫鼎泰建材有限公司“9·16”物料坍塌事故调查报告

索  引  号 FK023/2021-000104 主题分类
名        称 新疆鑫鼎泰建材有限公司“9·16”物料坍塌事故调查报告
文        号 发布日期 2021-11-18 12:03:45
发文单位 阜康市应急管理局 发布机构 阜康市政府网

新疆鑫鼎泰建材有限公司“9·16”物料坍塌事故调查报告

2021年9161955分左右,阜康市苏通小微创业园内新疆鑫鼎泰建材有限公司阳板车间发生一起物料坍塌事故,造成1人死亡,直接经济损失133万元

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,经阜康市人民政府批准,成立了由市产业园管委会、应急管理局、市公安局、市总工会等相关单位组成的新疆鑫鼎泰建材有限公司“9·16”物料坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市纪委监委介入事故调查

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验查阅资料调查取证查明了事故发生的原因经过人员伤亡和直接经济损失等情况认定了事故性质和责任提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范措施现将有关情况报告如下

一、事故基本情况

(一)事故单位基本情况

新疆鑫鼎泰建材有限公司(以下简称鑫鼎泰公司)注册地为新疆昌吉州阜康产业园阜西区君邦建材东北侧柳城路西侧,统一社会信用代码:916523023999******,法定代表人:李小欣。经营范围:生产及销售采光板、阳光板、耐力板、合成树脂瓦、防腐瓦销售钢结构及配件建筑材料彩钢板防火涂料危险品除外)、活动板房、塑料制品保温材料装饰材料铝型材矿棉板石膏板日用品用品机械设备五金交电化工产品金属材料温室工程及施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),营业期限2014430日至2034年4月29日。

(二)事故车间基本情况

鑫鼎泰公司阳光板车间于2019年12月9日取得发改委立项批复阜发改投资〔2019〕221号,建设项目安全设施“三同时”手续齐全,该车间建筑面积为4947平方米,整体生产厂房中部用彩钢板将生产厂房平均分割为东、西2个区域。厂房西侧区域由南向北依次为五金配件生产线,耐力板、阳光板生产线(由西向东依次为1条耐力板生产线及2条阳光板生产线),事故发生位置为原料区与阳光板生产线之间,间距5米(含长2米操作平台)

二、事故经过

2021年916日18时30分,鑫鼎泰公司阳光板车间车间主任严某某同操作工罗某某在进行上料作业时,旋转螺杆上料机(以下简称:上料机)出现故障无法正常上料,严某某同罗某某对上料机进行第一次检修后,上料机恢复正常运行。

19时许,上料机再次出现故障,严某某同某某将上料机螺杆(螺杆长3.9米)拆卸后,严某某安排罗某某将螺杆搬至与上料机相距5米的聚碳酸酯料堆旁边进行检修,检修期间公司安全员杨某某对车间进行巡查,发现严某某及罗某某在聚碳酸酯料堆旁边进行检修作业,未制止两人作业行为。

19时50分,罗某某在上料机螺杆西北侧一头进行检修(距码垛堆水平距离约2米),严某某在上料机螺杆西侧进行检修时(距码垛堆水平距离约1米)。聚碳酸酯料堆上层料包塌落砸中罗某某背部,其胸部撞击在检修螺杆法兰处受伤。

严某某立即使用美工刀将压在罗某某背部的料包包装划开,逐袋将聚碳酸酯料袋搬离后,确认罗某某意识清醒,立即向公司主要负责人吴某电话汇报事故发生情况。

20时许,吴某同企业安全员杨某某到达现场,确认罗某某受伤严重,随即拨打120急救电话。

20时20分,阜康市人民医院救护车辆到达现场,将罗某某抬至救护车送往市人民医院,后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成1人死亡

某某男,汉族,甘肃定西临洮县龙门镇青化村雍家山社4号,身份证号:622427****4517。系鑫鼎泰公司阳光板车间操作工

(二)直接经济损失:133万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

某某和罗某某聚碳酸酯堆垛旁边进行检修作业时,距离堆垛距离近,未充分考虑堆垛坍塌坠落风险,罗某某被坍塌聚碳酸酯原料包砸中

(二)间接原因

1.鑫鼎泰公司未认真落实安全生产主体责任。鑫鼎泰公司未健全公司全员安全生产责任制,未认真落实安全风险分级管控工作检维修作业未采取有效的安全防范措施

2.鑫鼎泰公司开展安全教育培训工作不到位鑫鼎泰公司对从业人员安全教育培训不到位虽对从业人员进行了“三级安全”教育,但安全教育和培训不求实效,质量低、效果差。走过场的培训形式导致某某、罗某某对岗位风险辨识、隐患排查等技能掌握不牢,在聚碳酸酯堆垛旁边违规检修作业

3.鑫鼎泰公司隐患整改落实不到位。鑫鼎泰公司安全生产隐患排查治理工作未“闭环”管理,对原料及成品堆垛过高、摆放不规范等>安全生产事故隐患问题未及时消除,从业人员违规在堆垛旁作业。

(三)事故性质认定

经调查认定,新疆鑫鼎泰建材有限公司“9·16”物料坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议移交司法机关追究刑事责任人员2人

1.鑫鼎泰公司厂长,公司主要负责人。作为企业安全生产第一责任人,未依法履行安全生产主要负责人职责。一是未全面正确履行安全生产管理职责,未建立健全落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程二是未组织建立并落实安全风险分类分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;三是对发现的原料、成品堆垛不规范问题未采取有效措施,及时消除隐患四是对公司从业人员安全教育培训不到位问题失职失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(五)项之规定,对事故的发生负直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款和第三款之规定,建议给予吴敬撤职处分,从撤职之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚其行为涉嫌触犯刑律,建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2.某某鑫鼎泰公司板车间车间主任。阳光板车间安全生产工作具体负责人。一是未正确履行车间主任的安全管理职责,未对检维修作业现场安全条件进行核实;二是作为阳光板车间主任,安全意识淡薄,带头违章指挥,安排罗某某和其本人在聚碳酸酯码垛旁边进行检修作业。对本次事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处其行为涉嫌触犯刑律,建议移送司法机关依法追究刑事责任。

(二)因事故死亡建议免于追究责任人员

某某鑫鼎泰公司操作工。安全意识淡薄,未确认检维修作业现场安全条件的情况下进行检修作业,对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究相关责任

(三)建议给予行政处罚人员

1.李某某鑫鼎泰公司实际投资控制人。作为鑫鼎泰公司厂长吴敬的直接领导者,未有效督促、检查公司安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患对公司安全生产全员责任制、管理制度、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位等问题失职失察,对本次事故负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)(二)(五)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚

2.某某鑫鼎泰公司安全管理人员。未依法履行安全管理人员管理职责一是未组织拟订本单位检维修作业管理制度,安全管理制度不完善;二是未如实记录从业人员安全生产教育和培训情况;三是未及时排查出原料区码垛堆坍塌事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(一)(二)(五)(六)项之规定,对本次事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚并提请昌吉州应急管理局撤销其与安全生产有关资质

对事故有关责任单位的处理建议

鑫鼎泰公司:未落实企业安全生产主体责任一是未健全公司全员安全生产责任制,明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容;二是未建立检维修作业相应的安全生产管理制度三是安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系不完善四是按规定如实记录从业人员安全生产教育和培训的时间、内容及考核结果等情况,导致员工安全意识淡薄,不具备必要的安全生产知识;五是未如实告知从业人员阳光板车间原料区存在的风险因素、防范措施以及事故应急措施。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款和第四款、第四十一条第一款、第四十四条第一款之规定,对事故发生负有全部责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(项之规定,建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚

(五)行政问责建议

阜康市产业园管委会属地安全管理责任落实不到位。建议阜康市纪委监委对产业园管委分管安全生产工作负责人、苏通工业园片区负责人等进行问责。

六、事故防范和整改措施建议

(一)鑫鼎泰公司要全面准确落实企业安全生产主体责任,建立健全全员安全生产责任制。一是企业要深刻汲取事故经验教训,建立健全安全生产规章制度,结合厂区内设备工艺制定设备检修制度,补齐制度短板二是建立岗位清晰、权责一致的安全生产责任制,夯实从主要负责人到基层一线员工的安全责任,建立健全全员安全责任制,建立安全生产工作“层层负责、人人有责、各负其责”的工作体系并实现有效运转;三是积极开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设,切实做到风险辨识全覆盖,确保风险可控。

(二)鑫鼎泰公司要严格落实隐患问题“闭环管理”工作要求,加强隐患整改落实监督考核企业要进一步完善隐患排查治理制度,明确各级安全检查人员检查任务,明确隐患问题整改责任人,强化隐患问题整改过程管理,严把隐患问题整改验收标准,定期对排查出的隐患进行分析研判,对排查出的隐患问题制定合理的管控措施及考核制度,形成常态化管理机制。

(三)鑫鼎泰公司要扎实开展员工安全教育培训工作,确保从业人员知悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施一是企业要根据辨识出的岗位风险及制定的管控措施拟定培训计划,组织全厂员工进行专题培训,保障从业员工了解岗位存在的危险因素,掌握风险防范措施以及事故应急措施,切实提高从业人员安全意识;二是深化安全生产教育培训,对从业人员三级教育培训要真要实,确保从业人员具备必要的安全生产知识,掌握岗位的安全操作技能。三是加强现场安全管理,强化安全巡检工作,进一步强化隐患整改,作业前隐患未整改完毕不得安排作业。

(四)阜康市产业园区管委会。一是要认真吸取此次事故教训,举一反三,针对苏通小微创业园企业规模小,企业安全管理水平低,部分企业存在“重生产、轻安全”问题,加大安全生产工作指导服务力度;二是督促企业落实安全生产主体责任,严格贯彻落实国家法律法规的规定,深入开展安全隐患排查治理工作;三是督促企业积极开展作业人员安全培训,严格遵守检维修作业安全规范,提高企业在检维修作业等作业场所的安全风险防控能力;四是积极借助外力,强化安全培训。可以聘用第三方安全专业机构介入园区日常的安全监督和检查,对园区内存在的安全隐患进行有效的排查,对产业园管委会日常安全管理工作提出意见建议,并指导进行改正。

新疆鑫鼎泰建材有限公司“9·16”物料坍塌事故调查

2021年11月13日