阜康市人民政府

关于阜康市中医医院违法违规使用医保基金

行政处罚案例

一、基本情况

阜康市中医医院，位于阜康市迎宾路164号，公立二级医疗机构，法定代表人余江平。

二、违规事实

2025年6月30日至7月7日期间，昌吉州医保局抽查复查暨县市交叉互查组对阜康市中医医院2023年1月至2024年12月期间使用医保基金情况进行交叉检查，发现发现56个违规使用医保基金问题及管理性问题6个，疑似涉及违规使用医保基395434.2元，于2025年7月9日移交阜康市医疗保障局，我局于7月10日进行现场核查，经查属实，于2025年7月24日作出行政立案决定。该医疗机构已于2025年9月3日主动足额退回违规使用医保基金395434.2元。

三、作出的处理

以上56个问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，“定点医药机构及其工作人员……不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。……”，共计395434.2元。  

（一）不予行政处罚事项

根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》2“定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为 轻微违法行为：造成医疗保障基金及损失金额5千元以上10万元以下的  不予处罚（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的”。故对该医疗机构的55个问题涉及违规使用医保基金288635.87元，不给予行政处罚。（除去“B型钠尿肽、N端-B型钠尿肽前体（NT-proBNP）测定过度检查”以外的55个问题），责令改正上述违规行为（造成的基金损失已由该医疗机构足额退回）。

（二）给予行政处罚 

根据《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》2 定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为 一般违法行为：造成医疗保障基金损失金额10万元以上60万元以下的 处造成损失金额1.3倍以上、1.7倍以下的罚款；约谈有关负责人；相关责任部门拒不改正的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上、8个月以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

根据《自治区医疗保障领域减免则清单》 三 减轻行政处罚事项 2定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的。

故本案对该医疗机构符合上述减轻处罚条件的1个问题，106798.33元，给与约谈有关负责人、责令改正，并处以违规费用的1.01倍的罚款107866.31元。具体为：B型钠尿肽、N端-B型钠尿肽前体（NT-proBNP）测定过度检查。

阜康市医疗保障局

2025年10月15日