阜康市人民政府

关于参保人高某违法违规使用医保基金

行政处罚案例

一、基本情况

高某，通过喝红糖水使血糖升高的方式，获取虚假血糖化验单，违规办理2型糖尿病慢病。2019年2月至2024年2月期间，购买糖尿病药物，医疗总费用 35344.69元，其中：职工基本医疗保险统筹基金24728.81元，公务员医疗补助基金报销574.3元，现金支付628.45元，个人账户支付9413.17元。高某已于2024年将25303.11元违法所得退回原单位。

二、作出的处理

以上问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，“个人个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”共计35344.69元，其中：职工基本医疗保险统筹基金24728.81元，公务员医疗补助基金报销574.3元，现金支付628.45元，个人账户支付9413.17元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 重大违法行为处罚 对骗取医疗保障基金支出2万元以上的，处以骗取金额5倍罚款；暂停其医疗费用联网结算9个月至12个月。

根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保 （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的”。

故本案对参保人高某，1.处以骗取金额3.1倍罚款78439.61元（25303.11*3.1=78439.61）；2.暂停其医疗费用联网结算6.5个月。

阜康市医疗保障局

2025年10月15日