【行政处罚】关于参保人颜某违法违规使用医保基金行政处罚案例
| 索 引 号 | FK006/2025-000034 | 主题分类 | |
| 名 称 | 【行政处罚】关于参保人颜某违法违规使用医保基金行政处罚案例 | ||
| 文 号 | 发布日期 | 2025-10-15 16:15:43 | |
| 发文单位 | 阜康市医保局 | 发布机构 | 阜康市政府网 |
关于参保人颜某违法违规使用医保基金
行政处罚案例
一、基本情况
颜某，在他人协助下，通过伪造血糖化验单的方式，违规办理2型糖尿病慢病。2022年6月至2024年6月期间，购买糖尿病药物，医疗总费用19423.48元，其中，医保基金统筹支付12586.97元，公务员补助支出279.46元，个人账户支出6557.05元。颜某已于2024年将13038.93元违法所得退回至原单位并主动报告违规事实。
二、作出的处理
以上问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，“个人个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”共计19423.48元，其中，医保基金统筹支付12586.97元，公务员补助支出279.46元，个人账户支出6557.05元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。
根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保 （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”
故本案对参保人颜某，处以骗取金额2.55倍罚款32809.4元（12866.43*2.55=32809.4）；2.暂停其医疗费用联网结算4.5个月。
阜康市医疗保障局
2025年10月15日