阜康市人民政府

关于参保人沈某违法违规使用医保基金

行政处罚案例

一、基本情况

沈某，通过饮用红糖水的方式，违规办理2型糖尿病慢病。2022年8月至2024年7月，沈某利用自己慢性病待遇开具糖尿病慢性病药品，涉及金额共计17370.96元，其中：医疗保险统筹基金12159.66元，个人账户基金支付金额2601.36元，现金支付2609.94元。

沈某于2024年将10144.17元违法所得退至其工作单位。其工作单位于2025年3月21日，向阜康市医疗保障局退款10144.17元（沈某违规使用医保基金）。

沈某于2025年7月23日主动补退违规使用医保基金应退差额2015.49元。合计退款12159.66元（10144.17+2015.49元）并主动报告违规事实。

二、作出的处理

以上问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，“个人个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。”共计17370.96元，其中：医疗保险统筹基金12159.66元，个人账户基金支付金额2601.36元，现金支付2609.94元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》“6 参保人员实施违法行为和骗保 一般违法行为 骗取医疗保障基金支出5千元以上2万元以下的，处以骗取金额3倍以上、5倍以下罚款；暂停其医疗费用联网结算6个月至9个月。

根据《自治区医疗保障领域减免责清单》“（三）减轻行政处罚事项 4.参保人员实施违法行为和骗保 （一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（三）主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的。”

故本案对参保人沈某，1.处以骗取金额2.4倍罚款29183.18元（12159.66*2.4=29183.18）；2.暂停其医疗费用联网结算4个月。

阜康市医疗保障局

2025年10月15日