阜康市人民政府

阜康市医疗保障局2026年2月医保基金

监督检查工作通报

市各定点医药机构：

为进一步加强我市定点医药机构（定点医疗机构和定点零售药店）协议管理及依法行政管理，确保我市医疗卫生领域风清气正，医保基金安全，巩固打击欺诈骗保工作成果，现将2026年2月份医保基金监督检查工作开展情况通报如下：

一、基本情况

截至目前，我市共有定点医药机构113家，其中，定点零售药店93家，定点医疗机构20家，市医保部门于2026年2月28日期间组织各住院医疗机构专家对我市开展住院业务医疗机构1月份住院病历进行5%抽检，对2月新鉴定慢性病病历进行全量交叉复审，进行定点医疗机构与统筹药店外配处方“对账”，对国家局推送“超疗程支付”疑点数据进行核查。处理定点医药机构数13家，行政处罚1家。截至目前，本年度累计追回医保基金18.90万元。

定点医药机构依然还存在协议日常管理不规范、对历次检查问题整改不到位，举一反三对照主动自查整改意识不强的问题，对《医疗保障基金使用监督管理条例》的内涵掌握不清，医保基金的规范使用形势依然严峻。

二、2月份住院病历5%抽检

阜康市医保服务经办中心于2月28日组织各定点医疗机构专家对我市三家二级医疗机构2026年2月住院病历进行5%手工抽检，共计抽检78份。市人民医院抽检50份，未发现问题；市中医医院抽检25份，未发现问题；宝石花医院抽检3份，未发现问题。

三、慢性病鉴定病历全量交叉复审情况

根据《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）》及昌吉州医保局《关于规范昌吉州基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》文件精神，各县市医保局要按月或按季度组织不同医疗机构专家库成员对本地区医疗机构当年新鉴定慢特病开展全量交叉复审。我局于2月28日组织各定点医疗机构专家对阜康市人民医院2026年2月份鉴定的慢性病174人次进行全量交叉复审，未发现违规鉴定情形。

四、外配处方“对账”

根据国家医保局办公室印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》文件精神，市医保局于2月28日组织各医疗机构医疗专家共计14人次在市人民医院开展“开具处方医疗机构”与“外配处方流入零售药店”的处方“对账”工作。

本次处方“对账”，检查组对我市四家统筹药店2026年1月28日至2026年2月28日期间全量发生的外配处方2300份，通过对处方单、医保结算单、结算小票进行逐一检查，未发现虚假处方、超量开药、串换药品、诊断与用药不相符等违规使用医保基金情形，“双通道”药品严格通过电子处方流转。

二、定点医药机构医保地址变更申请事宜

2026年1月28日阜康市安迪颐仁堂医药有限公司向阜康市医疗保障局提出变更地址的申请书，由原注册地址：新疆昌吉州阜康市博峰花园小区23幢民政局办公楼南第7号门面房变更为新疆昌吉州阜康市华源·阜华雅苑小区3栋1单元105室商铺。新址符合关于印发《昌吉州医疗保障定点医药机构资源配置规划（2025-2027年）》的通知中的要求（定点零售药店申请变更经营地址的，须及时书面告知同级医保经办机构，先经同级医保经办机构同意后可搬迁至以初次申请定点地址为圆心，服务半径1000米以内的场所，或搬迁至无定点零售药店的空白区域场所，再经发证机关准予变更经营地址后，且营业执照、药品经营许可证、医疗器械经营许可证中其他事项未变更的，医保协议继续有效）。新址产权明晰、周边1公里内无医保定点药店，距离最近的直径距离未1.02公里。

原名称阜康市广济堂（个人独资）变更为阜康市健康福临济民大药房（个人独资），法定代表人由高玉藏变更为杨建蓉，以上变更符合关于印发《昌吉州医疗保障定点医药机构资源配置规划（2025-2027年）》的通知中的要求（定点零售药店股权变动、法定代表人变更、名称变更，经发证机关完成变更登记后，营业执照、药品经营许可证、医疗器械经营许可证中其他事项未变更的，医保协议继续有效，由变更后的经营主体继续履约并承继违约责任）。决定：准许以上2家零售药店的变更申请，变更后经营主体依旧按照定点零售药店服务协议履约。

三、关于开展2025年度昌吉州两定机构协议管理绩效考核工作

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗机构定点管理暂行办法》等有关要求，为规范定点医药机构医保服务行为，确保医保基金安全，将开展昌吉州医药机构2025年度协议管理绩效考核工作，考核对象为昌吉州经办机构签订2025年度定点医药机构医疗保障签订服务协议的机构，考核分为定点医药机构自评和医保数据统计考核两种方式，考核分为四个阶段，从2026年2月12日前开始至2026年3月10日前截至，考核分为四个等次，好（90分以上）、合格（75分及以上-90分及以下）、基本合格（60分及以上-75分以下）、不合格（60分以下）四个等次。要求：医疗保障经办服务中心按照《关于开展2025年度昌吉州两定机构协议管理绩效考核工作的通知》文件要求严格落实，确保考核公平、公正进行。

四、关于阜康市市场监督管理局转投诉事宜

2026年2月9日由阜康市市场监督管理局转投诉：购药人投诉零售药店因售价低于进货价不售卖投诉。9日17时工作人员进店核实情况，经调取监控显示：2月6日20：27分投诉人进店购药，因监控设备未录音，调取随货同行单，血塞通软胶囊进价27.5元/盒，总部调价后价格为24.18元/盒，之前售价为39.5元/盒，投诉人线上看到价格为24.18元/盒后进店购药，药店以售价比进价高为由与公司总部进行沟通，总部一直未回应。医保局和投诉人联系，说明情况，药品零售价格属于市场调节价，医保部门通常不直接敢于定价，并将核实结果同步于市场监督管理局。要求：定点药店有义务履行医保服务协议，保障参保人的购药权利，药店要灵活处理，沟通协调，定期组织定点药店学习医保服务协议，强调“不得以价格为由拒绝参保人合理购药需求”的服务准则，对于连锁药店频繁调价的药品，建议药店总部与门店建立价格变动沟通机制，避免因信息滞后导致纠纷，优化采购渠道，平衡经营压力与服务义务，而不是简单的拒售。

八、工作要求

检查中被发现问题的定点医药机构要切实履行整改主体责任，其他医药机构，对照检查中发现的问题进行自查自纠。市医保局将深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保日常稽核检查及依法行政工作，精准发力，对于态度不端正、发现问题整改不到位的、恶意欺诈骗保的，将严格对照《条例》内容刚性启动行政处理，并移交纪检、公安及其他行政部门，起到打击一个，警示一片的作用，切实维护民生领域医保基金安全。                           

                              阜康市医疗保障局

                               2026年2月3日