阜康市人民政府

一、基本案情

2022年12月12日至14日期间，昌吉州医保局交叉检查组对阜康市人民医院2020年1月至2021年12月期间使用医保基金情况进行交叉检查，发现29个问题，其中一般性违规问题26个，管理性问题3个，疑似违规使用医保基金340045.05元，于12月15日移交市医疗保障局。我局于2022年12月15日依法立案开展行政检查。经核实，该院违规使用医保基金问题26个，涉及违规金额340045.05元。

以上26个问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，“定点医药机构及其工作人员……不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。……”，共计340045.05元。

二、处理结果

（一）不予行政处罚

1.根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条对2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施前，发生的共计15个问题，27287.25 元，不给予行政处罚。

2.对2021年5月1日后发生的并为首次发现的，共计16个问题，38341.21元，不给予行政处罚。

（二）行政处罚

1.对2021年5月1日后发生的符合从轻处罚条件的10个问题，274416.49元，给予约谈有关负责人、退回资金274416.49元，并处以违规费用的1.25倍的罚款343020.61元。

三、案件解析

（一）案情分析

1.《医疗保障基金使用监督管理条例》实施时间为2021年5月1日，该院违规使用医保基金问题在《条例》实施之前，不给与行政处罚，涉及的违规资金予以追回。

2.该院违规使用医保基金问题在《条例》实施之后，有以下几种情形：一是经核查近三年该院的违规使用医保基金自查自纠情况及违规使用医保基金稽核处理情况，确为首次发现，予以追回违规资金；二是违规问题因医院无主观故意；予以追回违规资金、限期整改的处理。

3.该院违规使用医保基金问题在《条例》实施之后，违法行为连续发生，符合行政处罚条件，在案件核查过程中院方主动配合并提供相应证据，依法从轻处理。

本案中，该医院违规使用医保基金的行为，事实清楚，证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开的原则。坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当，坚持处罚与教育相结合。经过院方的申诉、合议，院方无异议，同意医保部门相关处理意见。

（二）法律适用

1.根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条“实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章的规定。……”对2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施前，发生的违规问题，不给予行政处罚。

2.根据《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》第九条（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》3、“定点医药机构分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；……将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为；……”（2）同时满足以下情形的，视为初次违法且危害后果轻微并及时改正，不予处罚：①首次出现；②属于个别人或个别部门行为；③造成基金损失在1万元以下；④及时改正；⑤没有从重情节的；⑥未发现以骗取医疗保障基金为目的，不给予行政处罚。

3.根据《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》“第九条有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定”。

4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》“第十条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚（五）积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；……”《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》3、“定点医药机构分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；……造成医疗保障基金损失的其他违法行为；……”“在退回期限内退回违规使用的医保基金的且符合以下情形之一的：（2）造成基金损失1万元以上10万元以下的，未发现以骗取医疗保障基金为目的的。”“约谈有关负责人、按照1.25倍以上2倍以下标准罚款”。

（三）示范点

1.结合国家《医疗保障基金使用监督管理办法》出台实施时间来确定行政处罚违规金额，对2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施前，发生的违规问题，不给予行政处罚。

2.根据国家医疗保障局令第4号《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第六条“违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚……”。本次检查的时间段为医院2020年1月至2021年12月期间使用医保基金情况，结合国家《医疗保障基金使用监督管理办法》出台实施时间为2021年5月1日，2021年5月1日以后的违规医保基金均未超过2年时间，故对本次检查符合行政处罚条件的违规问题，均给予行政处罚。

3.根据《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》第九条（四）“违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的。”及《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚实施标准》3（2）同时满足以下情形的，视为初次违法且危害后果轻微并及时改正，不予处罚：①首次出现；②属于个别人或个别部门行为；③造成基金损失在1万元以下；④及时改正；⑤没有从重情节的；⑥未发现以骗取医疗保障基金为目的，不给予行政处罚。故对于该医院2021年5月1日以后，违规金额在1万元以下，同时满足以上六个条件的，不予行政处罚。