阜康市人民政府

中国石油集团西部钻探工程有限公司准东钻井公司“7·14”起重伤害事故整改措施落实情况评估报告

2022年7月14日15时45分许，中国石油集团西部钻探工程有限公司准东钻井公司40661井队在阜康市上户沟乡黄山村草场(距上户沟乡幸福路口南侧5公里)开展吊装作业时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失165万元。事故发生后，市人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，于2022年8月22日对事故调查处理情况进行了批复，并依法向社会进行了公布。

依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）规定，2023年8月7日，由市应急管理局牵头，成立了准东钻井公司“7·14”事故整改落实评估工作组，组长由应急管理局局长担任，成员由应急管理综合执法大队全员组成，并邀中检集团公信安全科技有限公司2名驻局专家参加，对“7·14”起重伤害事故整改措施落实情况进行了评估。现报告如下：

一、评估工作开展情况

评估组根据《中国石油集团西部钻探工程有限公司准东钻井公司“7·14”起重伤害事故调查报告》（以下简称“7·14”事故调查报告），深入事故企业和相关管理部门、单位，采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，对事故责任追究落实情况、整改措施落实情况开展了评估工作。对检查发现的问题，评估组现场进行了反馈，并要求立即进行整改。经评估组召开会议，经充分讨论，形成评估意见。

二、事故责任单位和相关人员责任追究落实情况

（一）移送司法机关追究刑事责任人员落实情况

1.贺某：吉成瑞佳公司副总经理。全面负责准东钻井公司二层台及附件维修、加工、拆装项目。未严格执行法律法规规定，对承包项目涉及的危险作业未安排专人进行现场监管，未检查劳务派遣队现场安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，只下达施工任务，未明确安全管理职责，对本次事故负有直接领导责任。

2.张某某：塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务队队长。2022年7月14日吊装作业现场监护人。作业现场未设置安全警戒标志，未检查当日吊装作业所用吊具防脱钩闭锁装置完好性，盲目组织现场施工作业，吊装作业期间，擅自离开监管岗位，且未安排专门人员代为履行监管职责，现场安全监管失位，对本次事故负有直接管理责任。

3.安某某：塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务人员。负责现场吊装指挥，在未确定吊物下方人员撤离的情况下违规指挥吊车起吊猴台，猴台脱钩坠落后砸中在吊装区域停留的江海庆头部，造成其死亡，对本次事故负有直接责任。

落实情况：2022年9月6日，阜康市应急管理局将贺某、张某某、安某某3名相关档案移交到阜康市公安局。9月7日，准噶尔公安局进行了立案。2023年1月31日，公安部案件侦查终结，并移送至市人民检察院进行起诉。

（二）对事故责任企业责任追究的落实情况

1.克拉玛依吉成瑞佳油田技术有限公司未依法落实安全生产主体责任。吊装作业组织施工不当，未对所用吊具安全设施（防脱钩闭锁装置）进行完好性确认，开展吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。对被派遣劳动者只安排工作任务，未进行统一安全管理，未组织被派遣劳动者开展安全教育培训。

落实情况：2022年7月27日，阜康市应急局向克拉玛依吉成瑞佳油田技术有限公司下达了行政处罚决定书（阜应急罚〔2022〕29号），给予该公司处以人民币50万元罚款的行政处罚。2023年1月30日，该公司按要求缴纳了罚款。

2.中国石油集团西部钻探工程有限公司准东钻井公司未依法落实属地安全监管责任。未严格执行承包商安全管制制度，未有效督促40661井队全面落实属地安全监管职责，对进入施工现场的承包方人员管理不当，未将承包方人员纳入企业从业人员统一管理。对本单位施工现场开展的吊装作业，现场安全管理人员仅以巡检为主，未安排专门人员进行现场安全管理。

落实情况：2022年9月29日，阜康市应急局向中国石油集团西部钻探工程有限公司准东钻井公司下达了行政处罚决定书（阜应急罚〔2022〕30号），给予该公司处以人民币30万元罚款的行政处罚。2022年10月26日，该公司按要求缴纳了罚款。

（三）对企业有关责任人员责任追究落实情况

1.张某：准东钻井公司东部项目部项目经理。对下设井队未严格履行安全管理职责、未严格执行吊装安全管理规定等问题失察。在检查下设井队安全现状时，未及时发现承包方与井队安全管理职责划分不清、井队未将承包方劳务人员纳入井队从业人员统一管理等问题，并提出改进建议。

落实情况：2022年9月29日，阜康市应急局向张某下达了行政处罚决定书（阜应急罚〔2022〕30-1号），给予张某处以2021年收入的30%，即人民币34028元罚款的行政处罚。11月29日，张某按要求缴纳了罚款。同时，2022年8月26日，中国石油集团西部钻探工程有限公司下发了《关于给予“7·14”起重伤害事故有关责任人相关处分的通知》（西钻公司〔2022〕129号），给予张某记大过处分。

2.唐某：准东钻井公司40661井队书记。未落实属地安全生产负责人职责，对于进入井队开展施工作业的承包方人员疏于管理，未能协调统一现场各承包方人员安全管理权责，井队实际作业量与现场安全监管力量不匹配。未及时制止吊装作业现场违规作业行为，未及时排查出现场吊装作业使用吊具无防脱钩闭锁装置等生产安全事故隐患。

落实情况：2022年9月29日，阜康市应急局向唐某下达了行政处罚决定书（阜应急罚〔2022〕30-2号），给予唐某处以2021年收入的30%，即人民币41116元罚款的行政处罚。11月29日，唐某按要求缴纳了罚款。同时，2022年8月26日，中国石油集团西部钻探工程有限公司下发了《关于给予“7·14”起重伤害事故有关责任人相关处分的通知》（西钻公司〔2022〕129号），给予唐某记大过处分。

3.史某：准东钻井公司东部项目部安全员。作为2022年7月14日吊装作业批准人，在未严格核准现场安全措施、未认真检查现场吊具适用性、未认真分析研判吊装过程中的障碍影响和吊物坠落风险的情况下，签批同意开展吊装作业，对事故发生负有管理责任。

落实情况：2022年9月29日，阜康市应急局向史某下达了行政处罚决定书（阜应急罚〔2022〕30-3号），给予史某处以2021年收入的20%，即人民币23178元罚款的行政处罚。11月29日，史某按要求缴纳了罚款。同时，2022年8月26日，中国石油集团西部钻探工程有限公司下发了《关于给予“7·14”起重伤害事故有关责任人相关处分的通知》（西钻公司〔2022〕129号），给予史某记大过处分。

（四）给予公司内部人员的追责处罚落实情况

王某某：塔林鼎尚公司司索。作为2022年7月14日吊装作业司索。未严格履行吊装作业安全管理制度，未及时向现场监护人员及吊装指挥汇报非作业人员进入吊装现场。对事故负有责任。

落实情况：2022年9月15日，新疆塔林鼎尚钻井服务有限公司下发了《关于准东钻井公司40661队7·14事件主要责任人的处理决定》（新塔鼎〔2022〕8号），对王某某本人给予劝退处理，并处罚金1000元。

三、事故整改措施落实情况

事故发生后，各相关单位按照事故调查报告的要求，积极落实事故整改措施，准东钻井公司、吉成瑞佳公司两家责任单位整改落实情况如下：

（一）准东钻井公司

1.开展“大反思”。2022年，全面开展为期五个月的安全生产专项整治活动。59支钻井队组织全员召开专题会议开展反思，钻井队正职提交反思材料77份，岗位员工提交反思材料957份。

2.务实开展“大排查”“大整改”。一是按照“大反思、大排查、大整改、大培训、大提升”活动安排，由领导班子成员带头分别到各单位和钻井队现场开展安全生产大检查、安全生产承包点、驻井巡查等活动，带头宣讲“7·14”起重伤害事故共30余场次。二是机关管理部门“7·14”起重伤害事故反思自查问题及整改措施清单落实情况。

3.制度规程梳理修订情况。收集安全生产法律法规23项，围绕《刑法》（十一）和《安全生产法》更新完善安全生产法律法规体系。收集更新集团公司QHSE管理制度55项，安全生产法规制度体系和QHSE管理体系进一步完善。完成风险分级防控清单（第四版）的修订，对机关生产管理活动和钻井队生产作业活动两大类风险进行重新辨识分级，确定III级（较大风险）3项：溢流井喷、人身伤害、环境污染，完善控制措施。

4.开展承包商安全专项整治工作情况。由公司经营、安全部门牵头，各责任科室配合，完成对在用承包商开展安全专项整治，共查出各类隐患27项，完成限期整改25项，持续开展2项。

5.落实“大培训”。一是企业执行董事、党委书记李亚林带头讲授安全课。二是企业各级持续加大安全生产培训学习，利用各种会议、学习、线上培训等手段充分开展习近平关于安全生产的重要论述、安全生产法、集团公司、中油技服、西部钻探公司关于安全生产会议精神及安全教育视频的培训学习。三是企业综合科牵头，安全科、生产技术科、井控科等五个科室分别就本业务范围开展各类技术培训，各级持续发挥现场兼职培训师的作用，开展常态化授课850余课时，开展现场操作人员岗位练兵活动13队次380人次。

（二）吉成瑞佳公司

1.吉成瑞佳公司采取不同形式组织员工开展学习《安全生产法》等相关法律法规的学习活动。

2.完成了安全生产责任体系，企业与员工按安全责任制管理制度“横向到边、纵向到底”签订了安全生产责任书，无定期进行安全责任制考核并记录在案。对原有安全生产规章制度进行了修订完善，对部分安全管理制度中引用的法律法规已废止或更新。

3.企业修订了《安全生产教育培训制度》，制定了2023年度安全教育培训计划并按计划进行了培训，提供了开展教育培训工作记录等印证资料，现场服务人员取得有效QHSE证8人，焊接与热切割作业证8人，高压电工证2人，低压电工证3人。

4.企业对劳务派遣人员施行统一管理；建立健全劳务派遣人员安全管理制度，全面开展二层台检修项目风险辨识工作，制定了安全防护措施，明确劳务派遣人员安全职责划分，确保现场施工作业有序开展；企业对进入准东钻井公司开展作业的劳务派遣人员施行清单化管理。

四、评估意见

从“7·14”事故责任追究及整改措施落实总体情况看，事故评估组经综合评估后一致认为，应急管理局按照事故调查报告的要求，对有关责任单位及责任人员作出相关处理；准东钻井公司、吉成瑞佳公司两家责任单位均认真吸取此次事故教训，基本落实了事故调查报告提出的事故防范和整改措施。

五、企业存在的问题及原因分析

1.准东钻井公司负责人和管理人员，未组织对承包商开展登高专项培训，未督促井队落实相关要求，岗位职责落实不到位，不彻底；未落实辖区井队事故事件隐患对照排查和培训，并开展监督检查，未对现场执行落实情况进行考核验证。

2.准东钻井公司钻井队未认真组织开展标准化管理制度和手册等规定的学习培训，现场岗位人员不十分清楚上锁挂签、测试、验证等，在思想上未充分认识到这些不安全行为可能带来的后果，未能按照标准化要求开展日常岗位巡检。

3.部分钻井队人员对高危作业许可管理规定和要求还不清楚、不掌握，思想上还未得到高度的重视。缺乏主动学习的自觉性，井队组织开展高危作业许可管理制度和票据填写要求学习不到位、不全面，高危作业管控制度执行不够。

六、整改措施建议

1.准东钻井公司要认真开展登高作业专项检查，加强培训生活管理人员使其熟知消防设施的检查要求。

2.落实辖区井队事故事件隐患对照排查和培训，并开展监督检查。

3.加强对现场管理人员和操作人员的作业许可票技能培训，熟悉管理制度及标准，严格执行各类安全标准规范。

4.加强岗位风险识别的能力，严禁违章指挥与操作，坚决杜绝省略工序等达到提速目的。

“7·14”事故整改落实评估工作组

阜康市应急管理局（代章）

2023年8月20日