阜康市人民政府

阜康市泰华煤焦化有限公司“4·20”机械伤害事故整改措施落实情况评估报告

2022年4月20日21时40分许，阜康泰华煤焦化工有限公司（以下简称泰华煤焦化公司）发生一起机械伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失约220万元。事故发生后，市人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，于6月15日对事故调查报告进行了批复，并依法向社会进行了公布。

依据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）规定，2023年4月7日，由市应急管理局牵头，成立了“4·20”事故整改落实评估工作组，组长由应急管理局局长担任，成员由应急管理综合执法大队全员组成，并邀中检集团公信安全科技有限公司2名专家参加，对阜康泰华煤焦化工有限公司“4·6”事故整改措施落实情况进行了评估。现报告如下：

一、评估工作开展情况

评估组根据《阜康市泰华煤焦化有限公司“4·20”机械伤害事故调查报告》（以下简称“4·20”事故调查报告），深入事故企业和相关管理部门、单位，采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，对 事故责任追究落实情况、整改措施落实情况开展了评估工作。对检查发现的问题，评估组现场进行了反馈，并要求立即进行整改。经评估组召开会议，经充分讨论，形成评估意见。

二、事故责任单位和相关人员责任追究落实情况

（一）移送司法机关追究刑事责任人员落实情况

（1）高某某：泰华煤焦化公司洗煤厂承包方生产、安全负责人，未履行本单位制定的岗位职责，未严格执行安全培训教育制度。落实安全生产责任制度、安全生规章制度和操作规程不到位，未根据滤板岗位特点组织制定安全措施并消除安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。

（2）辛某某：泰华煤焦化公司洗煤厂承包方负责人，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未组织完善洗煤厂安全生产规章制度，未有效开展洗煤厂安全风险辨识和隐患排查督促和检查工作，违反《安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项之规定，导致事故发生，对事故负有主要领导责任。

落实情况：2022年6月30日，阜康市应急管理局将高某某、辛某某两名相关档案移交到阜康市公安局。7月17日，阜康市公安局上户沟派出所受案。2023年1月31日，公安部案件侦查终结，并移送至市人民检察院进行起诉。

（二）对事故责任企业责任追究的落实情况

根据事故调查报告认定，泰华煤焦化公司对本次事故负主体责任，建议阜康市应急管理局依据安全生产法律、法规规定给予行政处罚。“4·20”事故发生后，应急管理局立即责令泰华煤焦化公司洗煤厂停产停业整顿。2022年7月27日，阜康市应急局向泰华煤焦化公司下达了行政处罚决定书（阜应急罚〔2022〕24号），给予泰华煤焦化公司处以人民币100万元罚款的行政处罚。8月31日，泰华煤焦化公司按要求缴纳了罚款。

（三）对企业有关责任人员责任追究落实情况

1.杨某某，泰华煤焦化公司法定代表人、总经理，对事故发生负有主要领导责任。建议由泰华煤焦公司对其给予撤职处分，并由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚。2022年7月27日，阜康市应急局向杨某某下达了行政处罚决定书（阜应急罚〔2022〕24-1号），给予杨某某处以人民币79795元罚款的行政处罚。9月2日，杨某某按要求缴纳了罚款。目前，杨某某已被免职。

2.李某某，泰华煤焦化公司安监部部长，对事故发生负有直接管理责任。建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚。2022年7月27日，阜康市应急局向李某某下达了行政处罚决定书（阜应急罚〔2022〕24-2号），给予李某某处以人民币20978元罚款的行政处罚。9月2日，李某某按要求缴纳了罚款。

3.张某某，泰华煤焦化公司设备部部长，对事故发生负有责任，建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚。2022年7月27日，阜康市应急局向张某某下达了行政处罚决定书（阜应急罚〔2022〕24-3号），给予张某某处以人民币1万元罚款的行政处罚。9月2日，张某某按要求缴纳了罚款。

（四）给予公司内部人员的追责处罚落实情况

经核实，2022年9月15日，泰华煤焦化公司按照内部管理制度对相关责任进行了处罚，下发了《关于“4·20”机械伤害事故的处理决定》（阜泰焦化安字〔2022〕15号），对泰华煤焦化公司洗煤厂班长梁某某处罚7000元，对泰华煤焦化公司洗煤厂兼职安全员张某处罚5000元。

（五）行政问责人员落实情况

1.韩某某。针对泰华煤化4·20”机械伤害事故作出书面检查，并在局务会上检讨。

2.朱某。阜康市纪委监委第二纪检监察组下发了《关于给予朱某警告处分的决定》（阜纪监二组〔2022〕3号），给予朱某警告处分。

3.苏某某。2022年5月8日，市委常委赫广楠对苏某某进行了提醒谈话。

4.铁某某。2022年6月25日，产业园管委会运用“第一种形态”对铁某某进行了谈话，并进行通报批评，铁某某作出了检查。

5.马某某。2022年6月25日，产业园管委会运用“第一种形态”对马某某进行了谈话，并进行通报批评，马某某作出检查。

三、事故整改措施落实情况

事故发生后，各相关单位按照事故调查报告的要求，积极落实事故整改措施。

（一）事故发生单位整改措施落实情况

泰华煤焦化公司为了加强安全生产管理，采取了以下安全措施：

1.对洗煤厂部分设备进行升级改造，积极运用自动化、智能化手段，提升本质安全。如原料准备车间岗位配置了15部无线对讲机、对压滤机应急拉绳联锁控制的改造升级，并增设电气开关杜绝因设备原因导致的误动作等。

2.积极运用自动化减人、智能化、信息化手段加强安全生产，电仪车间协助洗煤车间于2022年10月30日为备煤、洗煤系统增设自动控制系统，并完成双重预防数字化建设工作。

3.持续加大安全投入，保证公司设备设施安全，提升公司安全管理水平。

4.加强了对重大危险源及各重点岗位的安全管理，建立了重大危险源预测预警信息平台，将公司重大危险源各类报警信息及全厂76个GDS点位报警信息接入集中控制室。五是加强安全培训力度，增强职工安全意识，提高职工应急处置能力。

5.企业组织相关人员对洗煤车间所有操作规程及管理制度重新进行了修订，在洗煤工序操作规程中增加针对更换滤布环节操作流程、安全注意事项、所用工器具、监护人员职责等内容，并于2022年6月10日进行了发布实施。同时，对《生产安全事故应急预案》进行了修订，针对本次事故，增加了“洗煤厂压滤机现场处置方案”，并于8月20日开展了更换滤布吊装伤害事故应急演练。

6.泰华煤焦化公司取消原料准备厂承包管理，将备煤工序与原料准备厂合并为原料准备车间，成立了洗煤车间安全管理组织机构，配备了安全管理人员，实行内部管理。同时，泰华煤焦化公司按照《昌吉州外包生产经营活动安全监督管理办法》的要求进行管理，提高门槛，对入厂承包商，以公司内部人员管理方式进行管理，要求定时参加公司安全例会，定期向公司主要负责人汇报安全工作情况，强化了对承包商的统一协调管理。

7.载止目前，泰华煤焦化公司对全厂开展了各类隐患排查工作。包括组织员工共计15次开展隐患自查自纠，共检查出隐患403项；聘请第三方服务机构开展帮扶工作。共先后两次组织安全专家对洗煤厂进行了全方位、全过程的安全检查诊断，共查出隐患77项，目前，各隐患已全部整改完毕。

8.企业现对“三违”行为实现零容忍制度，发现一起、处理一起、通报一起。同时，根据公司“无事故无违章”活动，每季度对各类事故、事件及“三违”行为进行统计评比考核。

（二）相关负有安全监管部门的防范措施整改情况

1.产业园区管委会

（1）充分发挥党委统揽全局、协调各方的核心领导作用，党工委、管委会全体班子成员责任到人，齐抓共管，将“两个至上”放在首位，全力支持政府各级部委对园区安全生产工作的视察和监督，形成了上下同心协力，齐抓共管的安全生产局面。

（2）制定了《新疆阜康产业园管理委员会安全生产工作例会制度》，每月按时召开党工委工作会议研究部署近期安全生产重点工作；召开安全生产分析研判会议，分析研判近期园区突出风险问题，制定相应的整治措施。

（3）园区对各级安全生产工作会议、指示精神传达及培训学习进行了要求，并逐年增加园区干部职工集中学习和企业例会、培训学习的场次和频次。

（4）常态化开展安全隐患排查“双清行动”，转变工作重点，推动安全监管从重点检查企业员工生产作业现场向重点检查企业负责人履职情况转变，督促企业落实企业主体责任，认真开展安全风险隐患排查整治。

2.阜康市应急管理局

（1）扎实开展危险化学品领域安全生产专项治理三年行动，2023年以来，对辖区危险化学品生产企业三年行动开展情况进行评估，帮扶企业，指导企业整治提升。

（2）开展安全警示教育活动。事故发生以来，市应急管理局在安全生产会议上多次对事故进行了通报批评，并要求企业负责进行了检讨发言，以案为鉴、以案促改，切实用事故案例教育人、用事故案例警示人。

（3）采用“政府买服务、专家查隐患”模式提升安监水平。按照《阜康市应急管理局实施常态化“两个专家”查隐患实施方案》，通过政府、企业专家两个层面落实专家查隐患工作，充分发挥安全生产专家技术优势，强化综合监管。

（4）推行企业负责人积分制管理制度。按照《昌吉州生产经营单位主要负责人履行安全生产职责监督管理办法》《阜康市企业主要负责人安全生产履职记分细则》，对辖区工贸、危化企业主要负责人履职情况进行量化管理，实行积分制管理，督促企业自从而下，层层传导责任压力。以通报形式对履职不到位的企业制造一定危机感，进一步更好抓好安全生产工作。

四、评估意见

从“4·20”事故责任追究及整改措施落实总体情况看，事故评估组经综合评估后一致认为，产业园管委会、应急管理局按照事故调查报告的要求，对有关责任单位及责任人员作出相关处理；泰华煤焦化公司认真吸取此次事故教训，基本落实了事故调查报告提出的事故防范和整改措施。

“4·20”事故整改落实评估工作组

阜康市应急管理局（代章）

2023年5月14日