阜康市人民政府

2022年7月14日15时45分许，中国石油集团西部钻探工程有限公司准东钻井公司40661井队在阜康市上户沟乡黄山村草场(距上户沟乡幸福路口南侧5公里)开展吊装作业时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失165万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经阜康市人民政府批准，2022年7月19日，成立了由市人民政府副市长为组长，市公安局、准噶尔公安局、市应急管理局、市总工会等相关单位组成的中国石油西部钻探准东钻井公司“7·14”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院、市纪委监委参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位情况

1.中国石油西部钻探准东钻井公司（以下简称准东钻井公司）。40661井队上级单位。营业场所为新疆克拉玛依市白碱滩区环亭路6号，统一社会信用代码：916502046864******,法定代表人：李某甲。经营范围：石油、天然气勘探开发和生产建设；提供地质勘探、钻井、固井、井下作业等工程作业；工艺技术研究与应用开发；石油专用设备、器材制造、销售；工程技术服务相关产品加工制造与销售、物资仓储、供应与销售、对外经济贸易、进出口业务、对外承担工程及服务；专用设备检测、专业培训、房屋与设备租赁；信息技术服务；道路货物运输；劳保用品加工与销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

持有《安全生产许可证》，编号为（新）FM安许证字（2021）77号，主要负责人为李某甲，许可范围为钻井，发证机关为新疆维吾尔自治区应急管理厅，有效期为2021年3月19日至2024年3月18日。

事故发生单位40661井队隶属于准东钻井公司，现位于新疆阜康市上户沟乡黄山村草场(距上户沟乡幸福路口南侧5公里)处，承接新疆油田市场北10区BD4338井钻井服务，属于一口开发井。

2.克拉玛依吉成瑞佳油田技术有限公司（以下简称吉成瑞佳公司）。准东钻井公司二层台及附件维修、加工、拆装项目承包单位。营业场所为新疆克拉玛依市民主新村2栋19号，统一社会信用代码：916502033330******,法定代表人：冯某某。经营范围：石油和天然气开采辅助活动；技术推广服务；机械零部件加工；机械设备销售、维修及租赁；五金产品、电子产品、文化、体育用品及器材、劳动防护用品销售；道路货物运输；市政共用工程；建筑装饰装修工程；安全系统监控服务；社会经济咨询；装卸搬运；园林绿化；电力供应；广告业；石油钻采专用设备制造；金属表面处理及热处理加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

持有《中国石油西部钻探工程有限公司承包商HSE（健康、安全、环境）培训合格证书》，证书编号为XPW-XZ202200301，主要负责人为冯某某，培训机构为中国石油新疆培训中心，有效期为2022年5月22日至2024年5月22日。

3.新疆塔林鼎尚钻井服务有限公司（以下简称塔林鼎尚公司）。向准东钻井公司和吉成瑞佳公司提供劳务服务的劳务派遣单位。营业场所为新疆克拉玛依市白碱滩区北亭路12-101号，统一社会信用代码：91650204MA77******,法定代表人：王某甲。经营范围：正餐服务，餐饮配送服务，企业管理服务，与石油和天然气开采辅助活动；劳务派遣服务；职业中介活动；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）

塔林鼎尚公司作为劳务派遣单位，仅为准东钻井公司及吉成瑞佳公司提供劳务人员，负责派出劳务人员的岗前教育培训及上岗从业资质的审查，并成立分支机构对派出劳务人员进行日常管理，派出劳务人员由用人单位组织开展施工作业，遵守用人单位安全管理制度及规定。

（二）事故场地基本情况

猴台基本参数：长850mm*宽720mm*高1200mm；重量：0.137吨

井架基本参数：型号：JJ22/43-K1，生产厂家：四川宏华石油设备有限公司，生产日期：2007年3月，高度43m，最大钩载2250KN，二层台高度24.5m/25.5m/26.5m，质量63130kg。

吊车基本参数：车牌号为新J32481，承载能力为50吨。

吊具基本参数：钢丝绳型号规格为Φ13，6×19+FC，长6米，挂钩无防脱钩闭锁装置。

（三）事故伤亡人员基本情况

江某某，男，汉族，身份证号:211319*********341X，户籍地:辽宁省北票市人，现住址:新疆准东开发区彩南产业园东方一路。系克拉玛依吉成瑞佳油田技术有限公司职工。

二、项目合同签订及承包分包情况

（一）准东钻井公司（甲方）与吉成瑞佳公司（乙方）

1.《2022年准钻二层台及附件维修、加工、拆装总包HSE合同》

合同约定内容：在项目二层台及附件维修、加工、拆装总包期间，因甲方强令乙方违章实施等原因造成乙方对本合同第5. 1款所述的危害难以消除而带来的生产安全责任风险，给乙方和第三人造成人身伤害和企业财产损失的，由甲方承担损失赔偿责任。

二层台及附件维修、加工、拆装总包合同签订后，整个二层台及附件维修、加工、拆装总包在乙方管理和控制下，因乙方原因对本合同第5. 1、5. 2、5. 3款所述的危害未加以消除而带来的安全生产责任风险，给甲方和第三人造成人身伤害和企业财产损失的，由乙方承担损失赔偿责任，乙方损失自行承担。

乙方在同一井区进行二层台及附件维修、加工、拆装总包活动，可能危及其他工程服务生产安全的，乙方应与第三方签订安全生产管理协议，明确双方之间安企生产职责和应当采取的安全措施及责任。由于事故责任，造成甲方人身伤害或财产损失的，由责任方承担损失。

2.《2022年准钻二层台及附件维修、加工、拆装总包合同》

合同约定内容：吉成瑞佳公司（乙方）为准东钻井公司（甲方）提供设备维修、加工、拆装服务。甲方有权对项目实施过程进行安全监督、检查和管理，对乙方不符合安全规定要求的设备、材料或乙方人员违反安全操作规程的行为有权制止并监督整改，但甲方的监督、检查不能免除乙方的任何责任，若在合同履行过程中出现任何安全、质量问题，甲方不承担任何责任；乙方在甲方单位内进行修理、加工的，乙方应当遵守甲方有关安全生产、操作规程、施工管理等规章制度。因违反甲方规章制度或者非甲方的故意或过失而造成的损失由乙方自行承担；乙方在工作期间，应当按受甲方必要的监督检验；乙方在施工前，必须制定相应的施工安全措施，在施工过程中进行安全环保自查，发现隐患及时整改。乙方对施工中因自身原因造成双方和配合方在内的人身伤亡和机械事故负全部责任和损害赔偿。

（二）吉成瑞佳公司（甲方）与塔林鼎尚公司（乙方）

1.《2022年吉成瑞佳劳务服务合同》

合同约定内容：吉成瑞佳公司（甲方）根据生产经营实际需求下达劳务用工总量控制计划，塔林鼎尚公司（乙方）派遣20名劳动者（含张某某、安某某、刘某某、王某乙），到甲方施工辅助性岗位工作。乙方负责为甲方派遣符合岗位上岗条件要求，并具有相应岗位熟练工作经验的劳务用工；乙方应在劳务用工集中工作区域设立派出机构，并配备1-2名专职管理人员协助甲方做好劳务用工的管理工作。

（三）准东钻井公司（甲方）与石河子市宏中物流有限公司（乙方）

1.《2022年准东钻井公司车辆外租服务合同》

合同约定内容：准东钻井公司（甲方）租赁给石河子市宏中物流有限公司（乙方）运输车辆（包含35吨吊车5台、50吨吊车4台、55吨吊车1台、40吨平板3台）用于钻井搬迁运输、零星用车等服务。乙方应按照有关规定全面负责车辆的各项安全工作，甲方有权于合理时间内检查车辆的安全，但应尽量事先通知乙方，乙方不得无理拒绝或延迟给予同意。乙方在使用过程中必须严格执行《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国环境保护法》及行业安全操作规程，严格执行甲方的各项安全环保制度规定，不得违章作业，要及时消除事故隐患，进行风险识别和评价，建立健全各项安全规章制度，所有操作人员必须经过安全培训持证上岗，以确保安全生产。

2.《2022年准东钻井公司吊卡车运输服务合同（三）》

合同约定内容：石河子市宏中物流有限公司（乙方）为准东钻井公司（甲方）所属单位、钻井队施工提供应急保障、钻机搬迁、设备、物资运输服务。乙方派出的车辆必须具备本质化安全生产的条件，安全附件的配置必须齐全完整，按要求配置倒链及紧绳器等捆绑工具。租用乙方的车辆由准东钻井公司各使用单位进行管理，每日工作由甲方各使用单位统一安排。

三、事故相关人员情况

1.张 某：准东钻井公司东部项目部项目经理。

2.阿某：准东钻井公司HSE监督中心安全员。

3.史 某：准东钻井公司东部项目经理部安全员。

4.唐 某：准东钻井公司40661井队书记、队长。

5.贺 某：吉成瑞佳公司副总经理。

6.尕 某：吉成瑞佳公司职工，负责联系井队劳务施工队。

7.张某某：塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务队队长。

8.安某某：塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务人员（吊车指挥，持有起重机指挥资格证）。

9.王某乙：塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务人员（司钻）。

10刘某某：塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务人员。

11.穆某某：塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务人员。

12.朱某某：石河子市宏中物流有限公司吊车司机。

四、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年7月13日，吉成瑞佳公司副总经理贺某向公司职工尕某电话告知，因40661井队二层猴台尺寸不合适，要求尕某通知40661井队内劳务派遣队队长张某某7月14日完成二层台猴台拆卸工作。

2022年7月14日9时许，40661井队书记唐某召开班前会，安排部署当日总体工作任务，包括安装钻机、安装顶驱调节板、拆卸井架二层台猴台（拆卸猴台作业由张某某负责）等工作。ont>

9时10分，塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务人员安某某向东部项目部安全办申请吊装作业，办理《吊装作业许可证》，由准东钻井公司HSE监督中心阿某审核现场作业人员证件及作业票填写，确认现场安全措施到位后进行签字，然后由东部项目部安全办安全员史某批准实施，同意开展当日吊装作业后，史某因工作安排前往其他井队审批吊装作业。

11时许，吉成瑞佳公司副总经理贺某电话告知尕某安排企业人员前往40661井队进行猴台测量并将猴台拉回公司进行重新加工，尕某安排江某某、李某乙、贺某某3人前往40661井队。

12时许，吉成瑞佳公司3人到达40661井队，准备入场进行猴台测量及运输工作，40661井队书记唐某告知江某某等人现场测量存在较大安全风险，等施工人员拆卸猴台后，江某某等人再进入现场将拆卸下的猴台拉回工厂进行测量制作。

14时40分许，现场安全监督阿某在对吊装现场进行巡查时，发现二层台区域内吊车吊臂已全部伸出，钢丝绳挂钩已挂装完毕，江某某位于吊装范围内，阿某判定江某某所处位置非安全区域，且吊装区域平台上工具较多，存在坠物风险，随即要求江某某离开吊装区域，并要求吊车停止作业，对吊车驾驶员及现场负责人张某某进行批评教育后，离开吊装现场。

15时许，40661井队书记唐某安排张某某去井架二层台将猴台拆卸后将拆卸下的猴台装车至吉成瑞佳公司的运输车辆上。张某某组织朱某某、王某乙、刘某某、安某某、穆某某等5人对井架二层台猴台进行拆除工作，其中朱某某为吊车司机，张某某为现场负责人，穆某某为现场监护人，王某乙和刘某某负责拆除猴台，安某某负责在二层台后方指挥吊装作业，井架处于横卧状态，井架顶部向南，底座向北。吊装作业开始前，张某某安排穆某某前往距离拆卸猴台处10米左右距离的作业点进行固定绳头作业，由张某某负责进行现场监护。

15时30分许，王某乙和刘某某爬上距地面1.45米的二层平台护栏上，检查猴台拆卸程度，然后将放置在二层平台的钢丝绳挂钩（无防脱钩闭锁装置）挂装在吊车小钩上，随即向吊车指挥发出信号（吊车司机无法观测作业现场全貌，只能看到二层台上部拆卸猴台人员手部，吊装期间无法观测到下部是否有人），吊车挂钩上升至与猴台平行处，两人将钢丝绳挂钩挂在猴台两侧后，使用铁锤对猴台进行拆卸，拆卸过程中王某乙看到江某某站在二层台中间位置，因不确认其身份，王某乙并未进行询问。期间现场监护张某某离开作业现场前往值班房喝水。

15时45分许，王某乙和刘某某将猴台完全拆除，吊车指挥安某某指挥吊车吊起猴台（起吊过程中安某某未要求现场作业人员王某乙、刘某某撤离吊装区域，未确认吊物下方是否停留非作业人员），在起吊过程中，吊装绳套碰到二层平台上方的滚筒钢丝绳，猴台发生晃动，吊车随即停止起吊，吊装猴台一侧挂钩脱钩，另一侧相继脱钩，猴台在坠落过程中剐蹭到下方王某乙头部（佩戴有安全帽），王某乙受惊吓后昏迷。持续掉落的猴台砸至二层平台护栏处，经碰撞反弹后掉落至地面，砸中因躲避坠物从二层平台跳至地面的江某某头部，江某某随即倒地（吊装作业开始至事故发生，除王某乙外，其余作业人员均未发现江某某何时进入吊装区域）。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场吉成瑞佳随行人员贺某某立即拨打120急救电话，同时40661井队向准东钻井公司应急管理办公室进行汇报。

16时51分许，120急救车到达现场，经现场医护人员确认，江某某已无生命体征。吉成瑞佳公司尕某到达现场并立即拨打110。

17时左右，阜康市公安局、应急管理局到达事故现场了解事故情况并对现场进行勘察。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.准东钻井公司40661井队现场吊装作业未分析研判吊装重物意外脱钩风险，吊车小勾悬挂的钢丝绳挂钩无防脱钩闭锁装置，在起吊过程中，吊装绳套碰到井架二层平台上方的滚筒钢丝绳，造成吊物晃动，钢丝绳挂钩脱钩，吊物坠落，砸中吊装区域下方的江某某头部，造成江某某死亡。

2.吊车指挥安某某违反安全管理规定，在未确定吊物下方人员撤离的情况下违规指挥吊车起吊猴台，造成吊装区域内的江某某被猴台砸中头部死亡。

（二）间接原因

1.准东钻井公司。作为40661井队安全生产责任主体单位。未严格执行承包商安全管制制度，未有效督促40661井队全面落实属地安全监管职责，对进入施工现场的承包方人员管理不当，未将承包方人员纳入企业从业人员统一管理。对本单位施工现场开展的吊装作业现场安全管理仅以巡检为主，未安排专门人员进行现场安全管理。

2.吉成瑞佳公司。作为承接准东钻井公司二层台及附件、加工、拆装项目承包方。未依法履行现场监管职责，作业现场仅安排劳务派遣施工队开展吊装作业，未安排本单位专门人员对危险作业现场进行监管，吊装现场未设置安全警戒标志，作业前未检查吊具完好性，未对作业现场存在的风险隐患进行辨识，导致现场作业存在监护盲区、吊装钢丝绳挂钩无防脱钩闭锁装置违规吊装、非作业人员违规进入吊装区域。

（三）事故性质认定

经调查认定，中国石油集团西部钻探工程有限公司准东钻井公司“7·14”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员

江某某：未向现场监护人员报备擅自进入吊装区域内，被脱钩掉落的猴台砸中头部死亡。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员（3人）

1.吉成瑞佳公司（1人）

贺某：吉成瑞佳公司副总经理。全面负责准东钻井公司二层台及附件维修、加工、拆装项目。未严格执行法律法规规定，对承包项目涉及的危险作业未安排专人进行现场监管，未检查劳务派遣队现场安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，只下达施工任务，未明确安全管理职责。对本次事故负有直接领导责任。其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2.塔林鼎尚公司（2人）

1.张某某：塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务队队长。2022年7月14日吊装作业现场监护人。作业现场未设置安全警戒标志，未检查当日吊装作业所用吊具防脱钩闭锁装置完好性，盲目组织现场施工作业，吊装作业期间，擅自离开监管岗位，且未安排专门人员代为履行监管职责，现场安全监管失位。对本次事故负有直接管理责任。其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2.安某某：塔林鼎尚公司派驻吉成瑞佳公司劳务人员。负责现场吊装指挥，在未确定吊物下方人员撤离的情况下违规指挥吊车起吊猴台，猴台脱钩坠落后砸中在吊装区域停留的江某某头部，造成其死亡。对本次事故负有直接责任。其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚责任人员

1.张某：准东钻井公司东部项目部项目经理。对下设井队未严格履行安全管理职责、未严格执行吊装安全管理规定等问题失察。在检查下设井队安全现状时，未及时发现承包方与井队安全管理职责划分不清、井队未将承包方劳务人员纳入井队从业人员统一管理等问题，并提出改进建议。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议准东钻井公司依法依规给予其党纪、政务处分。建议阜康市应急管理局提请昌吉州应急管理局撤销其与安全生产有关资质，并按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以行政处罚。

2.唐某：准东钻井公司40661井队书记。未落实属地安全生产负责人职责，对于进入井队开展施工作业的承包方人员疏于管理，未能协调统一现场各承包方人员安全管理权责，井队实际作业量与现场安全监管力量不匹配。未及时制止吊装作业现场违规作业行为，未及时排查出现场吊装作业使用吊具无防脱钩闭锁装置等生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项之规定。依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议准东钻井公司依法依规给予其党纪、政务处分。建议阜康市应急管理局提请昌吉州应急管理局撤销其与安全生产有关资质，并按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以行政处罚。

3.史某：准东钻井公司东部项目部安全员。作为2022年7月14日吊装作业批准人，在未严格核准现场安全措施、未认真检查现场吊具适用性、未认真分析研判吊装过程中的障碍影响和吊物坠落风险的情况下，签批同意开展吊装作业，对事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定。依据《中国共产党纪律处分条例》《公职人员政务处分法》等有关规定，建议准东钻井公司依法依规给予其党纪、政务处分。建议阜康市应急管理局提请昌吉州应急管理局撤销其与安全生产有关资质，并按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定予以行政处罚。

（四）建议企业内部处理责任人员

王某乙：塔林鼎尚公司司索。作为2022年7月14日吊装作业司索。未严格履行吊装作业安全管理制度，未及时向现场监护人员及吊装指挥汇报非作业人员进入吊装现场。对事故负有责任。由塔林鼎尚公司对其进行内部处理，并将处理结果15日内上报事故调查组。

事故相关单位其他相关责任人员由企业内部调查后进行处理，在事故调查报告正式批复之日后15个工作日内完成，并报事故调查组备存。

（五）对责任单位的处理建议

1.吉成瑞佳公司：企业未依法落实安全生产主体责任。吊装作业组织施工不当，未对所用吊具安全设施（防脱钩闭锁装置）进行完好性确认，开展吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。对被派遣劳动者只安排工作任务，未进行统一安全管理。未组织被派遣劳动者开展安全教育培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十三条、第四十九条第二款之规定。建议阜康市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定予以行政处罚。 

2.准东钻井公司：企业未依法落实属地安全监管责任。未严格执行承包商安全管制制度，未有效督促40661井队全面落实属地安全监管职责，对进入施工现场的承包方人员管理不当，未将承包方人员纳入企业从业人员统一管理。对本单位施工现场开展的吊装作业，现场安全管理人员仅以巡检为主，未安排专门人员进行现场安全管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十九条第二款之规定。建议阜康市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定予以行政处罚。 

七、事故整改和防范措施

（一）准东钻井公司。一是加强属地安全监管，将进入井队开展施工作业的承包方劳务人员纳入企业从业人员统一进行管理，配齐配强安全管理机构及安全管理人员，对施工现场开展的危险作业进行全面监督监管，确保现场安全风险可控；二是做好设施设备的维护、保养及定期检测工作，严禁使用无可靠安全装置的设备设施，切实保障施工现场安全防护措施到位；三是开展危险作业专项安全培训，各井队要针对劳务人员流动性大、专业素质参差不齐等问题，开展专项提升培训，确保施工人员了解各类危险作业安全防护措施及风险因素，不断提高现场施工人员安全意识。

（二）吉成瑞佳公司：一是强化安全生产主体责任落实，派驻本单位专人对劳务派遣人员施行统一管理，杜绝只安排、不监管的劳务用工模式，防止现场劳务派遣人员盲目作业、违规作业；二是建立健全劳务派遣人员安全管理制度，全面开展二层台检修项目风险辨识工作，制定合理安全防护措施，明确劳务派遣人员安全职责划分，确保现场施工作业有序开展；三是加强与准东钻井公司的动态安全监管配合，对于进入准东钻井公司开展作业的劳务派遣人员施行清单化管理，严格管控进入井队开展作业人员，严禁非报备人员进入施工场地。

中国石油集团西部钻探工程有限公司

准东钻井公司“7·14”起重伤害事故调查组

2022年8月20日