阜康市人民政府

2022年4月20日21时40分许，阜康产业园阜东二区阜康市泰华煤焦化工有限公司原料准备车间（即洗煤厂，以下统称洗煤厂）精煤压滤机操作工热某、赵某在2号精煤压滤机工作平台更换滤板滤布时，发生一起机械伤害事故，造成2人受伤，后经医院抢救无效死亡。直接经济损失约220万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经阜康市人民政府批准，2022年4月21日，成立了由分管副市长为组长，市应急管理局、公安局、人力资源和社会保障局、产业园管委会、总工会等相关单位组成的阜康市泰华煤焦化有限公司“4·20”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时，纪委监委介入调查，并邀请市检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

新疆泰华集团位于阜康产业园中区晋商工业园内，集团下辖阜康市泰华煤焦化工有限公司、阜康市宏盛源铸造有限公司、鄯善县泰玺有限公司3个子公司，目前已形成年产270万吨选煤、260万吨捣鼓焦化、2×30万吨铸铁铸造、190万吨水泥及30兆瓦剩余废气发电的自主循环经济产业链条。

阜康市泰华煤焦化工有限公司（以下简称泰华煤焦化公司）。位于新疆昌吉州阜康产业园阜东二区临汾路西侧山西路北侧，统一社会信用代码：916523****200M,法定代表人：杨某某。经营范围：对煤焦化行业投资，废弃资源综合利用，洗煤，煤炭销售，焦炭及化工产品的生产和销售，洗煤、炼焦技术服务及技术咨询，钢球、钢制品的生产与销售，水泥、熟料及矿渣微细粉的生产和销售，（限分支经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限：2009年6月16日至2029年6月15日。安全生产许可证：编号(新)WH安许证[2022]298号，许可范围：焦炉煤气1.9亿立方米/年、煤焦油2.6万吨/年、粗苯0.68万吨/年。

（二）事故车间基本情况

洗煤厂位于泰华煤焦化公司生产厂区内，一楼布置有水平衡设备，二楼布置有磁选机、螺旋筛子，三楼(事故发生楼层)布置自西向东分别是介质脱水筛、1、2、3号精煤压滤机、602、603号尾煤压滤机，四楼布置有集控室，四楼至五楼中间布置有浮选机，五楼布置有脱泥筛设备。

事故发生于洗煤厂三楼2号精煤压滤机平台，工作作业平台距离地面高0.91米，工作作业平台至竖直滤板上沿0.96米，满加压状态活塞杆长0.7米，设备设置滤板共90块(每块长1.5米，宽1.5米，厚0.085米)，链条拉取滤板压力为5MP,规格型号：XMGZ350/1500-U。勘验当日设备为断电状态，设备活塞杆为泄压状态，杆长0米，事故发生位置为自北向南第63块滤板（滤板均为塑料材质）与第64块滤板之间，第63块滤板两侧滤布绑扎带已拆除，滤布未完全取出位于第63块滤板下方。

三楼上岗作业人员有精煤压滤机操作工张某（女）、阿某、赵某（女）、热某（女）、尾煤压滤机操作工刘某（女）、王某（女）、筛子工闫某。各岗位因工作作业平台、钢结构立柱等影响，岗位间相互通视性较差。

洗煤场地理位置图

（三）精煤压滤机工艺原理、工作程序及滤布更换作业流程

精煤压滤机过滤工艺原理：压滤机压紧装置（油缸）将装好过滤介质（滤布）的滤板压紧，滤板与滤板之间组成滤室，进料泵将料浆打入压滤机的入料通道，进入滤室中，在进料泵压力的推动作用下，料浆中的液体穿过滤布流出滤板外，固体颗粒则被截留到滤室中，形成滤饼，隔膜压滤机再经穿流和压榨，降低滤饼含水率。

精煤压滤机工作程序：机头压紧-保压-过滤-穿流-压榨-排压-机头松开-卸料-机头压紧，周期性地循环。

泰华煤焦公司洗煤厂现场滤布更换作业流程：精煤压滤机滤板安装的滤布为H型滤布，滤布顶部及两侧分别设置绑扎带，安装滤布时需将一侧滤布折叠，将折叠一侧滤布穿过滤板中心孔处然后将滤布恢复展开状态，保证滤布平整，系好滤布两侧及顶部绑扎带，完成滤布安装。拆除滤布时，需2名作业人员配合完成，先解开滤板滤布两侧及顶部绑扎带，2名作业人员分别站在压滤机两侧，1名作业人员负责将一侧滤布折叠，通过辅助杆状工具将折叠滤布通过中心孔捅向滤板另一侧，另1名作业人员负责拽动另一侧滤布，最后将滤布取出（拆除和安装滤布作业，两侧作业人员需弯腰开展作业，作业过程中头部会位于两侧滤板之间）。更换滤布作业需将设备断电，保证设备处于停机状态。

(四)内部承包协议签订情况

2022年1月1日，甲方泰华煤焦化公司（发包方）与乙方自然人辛某（承包方）签订承包协议。甲方向乙方提供全套重介质洗煤装置，由乙方负责承包为甲方加工原煤洗选加工任务。同时，签订承包安全协议，乙方负责承担承包范围的所有设施的运行、维护工作；甲方负责对乙方的安全生产工作监督管理。

二、事故发生经过和救援处置情况

（一）事故发生经过

4月20日早班，因五楼脱泥筛轴承进行检修，洗煤厂没有进行洗煤作业。20时，在开完班前会后，洗煤厂三楼精煤压滤机操作工张某、阿某在1号压滤机进行了两次进料、卸料操作，赵某、热某在2号精煤压滤机进行了一次上料、卸料并再次上料。由于602号尾煤压滤机需要更换滤布，阿某去602号尾煤压滤机更换滤布，2号压滤机上料完成后，张某（在2号压滤机东侧工作平台）与热某（在2号压滤机西侧工作平台）在2号精煤压滤机平台进行滤饼清理时，发现自北向南的第63块滤板滤布破损，热某打手势（因现场设备声音大，经常性用手势沟通）示意张某拉动位于2号精煤压滤机东侧主梁外侧的临停线（临停线贯穿于设备两侧，拉一次停止，再拉一次运行，两侧临停线联动，拉任何一侧都会使压滤机启动或停止。2号压滤机西侧临停线不灵敏，拉一下设备停了，再拉设备不启动），临时停止压滤机拉板作业。因张某为新入职员工（3月初入职），对于滤布更换作业不熟悉，在1号和2精煤压滤机尾部中间休息处喝水的操作工赵某听到2号压滤机停止后走到张某所在处，顶替张某进行滤布更换作业。赵某安排张某前往1号精煤压滤机尾部操作压缩空气装置，赵某同热某开始滤布更换作业（当时设备未断电，设备是张某拉临停线而处于临时停止状态，张某走时，赵某没有向张某过问设备是否关闭电源）。

21点40分，热某站在需更换滤布的滤板西侧，赵某站在滤板东侧，在将滤布两侧及顶部绑扎带解开后，两人弯腰开始抽出滤布，抽出滤布作业过程中，赵某脚部不慎触碰到临停线，造成2号精煤压滤机启动，开始拉板作业，第63块滤板（2号精煤压滤机自北向南计数，以下板块计数均以此为准）击中热某头部，拉板作业未停止，第62块滤板继续回拉，击中赵某头部的同时再次撞击第63块滤板，热某头部第二次受到冲击，拉板作业未停止，第61块滤板回拉，回拉的冲击力使赵某头部受第二次冲击，热某头部受第三次冲击，热某、赵某被滤板夹住，阿某听到有设备发出异常响动，寻找响动来源，发现两人出事后，喊来筛子工闫某、班长梁某，2楼螺旋筛子工卫某也赶到现场，现场人员随即将滤板夹住受伤的女员工热某救出后平躺在西侧压滤机工作平台上，赵某救出后坐在2号压滤机东侧工作平台上，事故造成2人受伤。

（二）应急处置情况

事故发生后，阜康市主要领导、分管领导第一时间对事故救援及善后工作作出批示指示，阜康市委常委赫广楠、市人民政府副市长郭林娟、阜康市应急管理局主要领导、分管领导带领相关人员及产业园管委会分管领导立即赶赴现场开展应急处置工作，并责令该企业立即停止生产作业，全面排查整改安全隐患。

（三）事故救援情况

2022年4月20日21时40分许，泰华煤焦化洗煤厂发生机械伤害事故，造成精煤压滤机操作工热某、赵某两名操作工被机器挤压，现场人员立即拨打120急救电话，22时10分左右，企业派车将热某、赵某立即送往新疆医科大学第一附属医院进行救治。22时45分，阜康市应急管理局接到泰华煤焦化公司人员报告后，立即向阜康市人民政府党政值班室报告，4月21日0时至0时35分，市应急管理局、公安、产业园管委会先后赶到现场开展工作。热某于2022年4月21日0时48分经抢救无效死亡。赵某于2022年4月22日12时08分，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成2人死亡

1.热某，女，维吾尔族，系辛某承包的洗煤厂精煤压滤机操作工。于2022年4月21日0时48分经抢救无效死亡。

2.赵某，女，汉族，系辛某承包的洗煤厂精煤压滤机操作工。于2022年4月22日12时08分，经抢救无效死亡。

（二）直接经济损失：220万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

在对2号压滤机滤板更换滤布时，员工未按洗煤厂操作规程中《压滤岗位检查更换滤布步骤》的有关规定执行操作，未将压滤机设备控制电源关闭，挂牌，违规操作，仅使用临停线停止设备，在更换滤布过程中，员工触碰临停线造成压滤机设备启动，导致两名员工被滤板连续挤压伤害，最终经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.泰华煤焦化公司。一是企业未依法落实安全生产主体责任。企业作为安全生产责任主体，将生产经营项目发包给不具备资质的个人，未能对承包方的安全生产工作统一协调、管理，以包代管，忽视自身安全管理主体责任，对承包方疏于管理；二是风险辨识分级管控和事故隐患排查治理工作不落实，安全检查流于表面，未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患。

2.洗煤厂承包方未落实安全生产主体责任。洗煤厂承包方未健全安全生产全员责任制，未建立设备检维修相应安全管理制度，未对压滤机更换滤布进行风险辨识并有效管控，教育和督促从业人员严格执行更换滤布作业规定不到位，导致从业人员违规作业。

3.洗煤厂承包方未针对更换滤布开展专题安全教育培训。洗煤厂承包方未对压滤机作业人员进行系统的安全教育培训和岗位能力考核，培训教育存在空白，作业安全意识不足，从业人员对更换滤布因防范措施不到位可能造成的后果没有清楚地认识情况下上岗，导致违规作业。

4.洗煤厂承包方未落实更换滤布工作设备关闭电源、挂牌，专人监护管理要求。洗煤厂承包方虽然张贴了压滤机操作技术规程，但存在区域管理盲区；未严格落实设备关闭电源、挂牌，专人监护管理要求，未按规定安排专人对更换滤布作业进行监护和管理，企业更换滤布现场作业安全管理不到位，导致员工仅在拉临停线不关闭设备电源，在不安全状态下进行更换滤布作业，无人知晓、无人过问、无人监督。

5.市产业园区管委会没有正确统筹好安全和发展两个大局。对区域安全风险缺乏正确的认知，精准识别安全风险和推动安全风险防控方面差距明显，内设职能机构不能正确处理好服务企业与规范企业安全生产秩序的辩证关系，对企业未认真落实风险辨识分级管控和事故隐患排查治理工作的问题失察。

6、市应急管理局在日常检查中倚重专家检查意见，重点关注了对风险性较大的岗位作业情况的检查，对企业未认真落实风险辨识分级管控和事故隐患排查治理工作的问题失察。

（三）事故性质认定

经调查组认定，阜康市泰华煤焦化工有限公司“4·20”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理意见

（一）因在事故中死亡，免于追究责任人员

1.热某安全意识淡薄，违规进行压滤机更换滤布作业，未按要求关闭设备电源停电、挂牌，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究相关法律责任。

2.赵某安全意识淡薄，违规进行压滤机更换滤布作业，未按要求关闭设备电源停电、挂牌，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究相关法律责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员（2人）

（1）高某某：泰华煤焦化公司洗煤厂承包方生产、安全负责人，根据《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定对职责范围内的安全生产工作负责，未履行本单位制定的岗位职责，未严格执行安全培训教育制度。落实安全生产责任制度、安全生规章制度和操作规程不到位，未根据滤板岗位特点组织制定安全措施并消除安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任。鉴于其行为已涉嫌触犯刑律，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（2）辛某某：泰华煤焦化公司洗煤厂承包方负责人，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未组织完善洗煤厂安全生产规章制度，未有效开展洗煤厂安全风险辨识和隐患排查督促和检查工作，违反《安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项之规定，导致事故发生，对事故负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十四条第二款和第三款规定，建议辛某某五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。鉴于其行为已涉嫌触犯刑律，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）行政处罚建议

1.对事故责任单位的行政处罚

泰华煤焦化公司：作为发包方，对本次事故负主体责任。企业作为安全生产责任主体，将生产经营项目发包给不具备资质，未能对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，以包代管。违反《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由市应急管理局予以行政处罚。

2.对相关人员的行政处罚

（1）李某某：泰华煤焦化公司焦化厂安监部部长，履行安全监督职责不到位，对涉事作业点监督工作不全面、不细致，未能有效督促洗煤厂承包方及时整改和消除安全隐患，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第九十六条，建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚。

（2）张某某：泰华煤焦化公司焦化厂设备部部长。落实企业设备安全管理制度不到位,未对洗煤厂压滤机设备定期检测，未能有效督促洗煤厂承包方及时整改和消除压滤机设备安全隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款之规定，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十九条第三项，建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚。

（3）杨某某：泰华煤焦化公司法定代表人、总经理。公司安全生产第一责任人，未全面正确履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产责任制、管理制度、操作规程和培训落实不到位等问题失职失察。未有效督促、检查公司安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）之规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一款第一项，建议由阜康市应急管理局对其依法给予行政处罚。建议泰华煤焦公司对其给予撤职处分，依据《安全生产法》第九十四条第三款之规定，自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（四）建议企业内部处理人员

1.梁某某：泰华煤焦化公司洗煤厂班长，未严格落实班长岗位安全责任，未能严格执行和督促作业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程,建议由泰华煤焦化工有限公司洗煤厂承包方依照有关规章制度给予处理。

2.张某：泰华煤焦化公司洗煤厂兼职安全员，负责洗煤厂从业人员安全培训工作。未组织对洗煤厂压滤机岗位从业人员涉及更换滤布作业开展专项培训。违反了《安全生产法》第二十五条第二款之规定。建议由泰华煤焦化工有限公司煤厂承包方依照有关规章制度给予处理。

企业其他相关责任人员由泰华煤焦化公司内部调查后进行处理，在事故调查报告正式批复之日后15个工作日内完成，并报市应急管理局归档管理。

（五）建议行政问责人员（共5人）

1.韩某某:男，中共党员，现任阜康市应急管理局副局长，分管安全生产综合监管工作，不正确履行监管责任。未能发现企业违法发包、制度不健全、管理缺失、未开展压滤作业岗位安全技能培训等问题，对泰华煤焦化公司落实主体责任不力、违规操作造成两人死亡的一般生产安全责任事故，负有监管不到位的主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国监察法》等有关规定，建议责令韩某某向市人民政府作出深刻检查。

2.朱某:男，群众，现任市应急管理局阜康市应急管理局危化科副科长，具体负责泰华煤焦化公司安全监管工作。日常安全检查不全面、不细致，安全检查有漏项，未对洗煤厂承包商进行检查，致使违法发包问题未发现；对企业屡查屡犯的岗位技能培训缺失等问题跟踪整改不到位，未对企业开展压滤作业岗位安全操作技能培训进行检查，对泰华煤焦化公司长期以安全大培训代替专业性岗位安全操作技能培训视而不见，导致企业岗位安全操作技能培训要求不落实，风险辨识并有效管控机制不健全，从业人员安全意识不足，对泰华煤焦化公司落实主体责任不力、违规操作造成两人死亡的一般生产安全责任事故，负有监管不到位的直接责任。根据《中华人民共和国监察法》等有关规定，建议对朱某立案调查，拟给予政务警告处分。

3.苏某某:男，中共党员，现任阜康产业园产业发展局局长、甘河子镇党委委员。作为阜康产业园晋商片区安全生产包片领导，思想松懈，作风不实，未到企业开展安全生产检查，对园区包联企业干部监督流于形式，企业未落实主体责任问题不掌握，对泰华煤焦化公司落实主体责任不力、违规操作造成两人死亡的一般生产安全责任事故，负有监管不到位的主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国监察法》等有关规定，建议由分管市领导对苏某某进行提醒谈话。

4.铁某:男，中共党员，现任阜康市产业园管理委员会发展局干事。作为阜康市产业园晋商园片区安全生产包片干部，负责泰华煤焦化安全检查工作，在落实阜康产业园安全生产监督检查要求时责任意识不强，到企业开展安全生产监督检查工作流于形式，以向企业传达文件、会议精神落实监督检查要求，对泰华煤焦化公司落实主体责任不力、违规操作造成两人死亡的一般生产安全责任事故，负有监管不到位的直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国监察法》等有关规定，建议由市产业园党工委对铁某进行通报批评，并责令作出检查。

5.马某某:男，中共党员，现任阜康市产业园管理委员会规划建设局巡查员。作为阜康市产业园晋商园片区安全生产包片干部，负责泰华煤焦化安全检查工作，在落实阜康产业园安全生产监督检查要求时责任意识不强，到企业开展安全生产监督检查工作流于形式，以向企业传达文件、会议精神落实监督检查要求，对泰华煤焦化公司落实主体责任不力、违规操作造成两人死亡的一般生产安全责任事故，负有监管不到位的直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国监察法》等有关规定，建议由市产业园党工委对马某某进行通报批评，并责令作出检查。

（六）问责单位建议

1.责成阜康市应急管理局向市人民政府作出深刻书面检查；建议由市委主要领导约谈市应急管理局主要领导。

2.责成市产业园管委会向市人民政府作出深刻书面检查；主要领导，建议由市委主要领导约谈市产业园管委会主要领导。

六、事故防范和整改措施

（一）泰华煤焦化工有限公司。一是应严格落实安全生产主体责任，认真分析事故原因，深刻吸取事故教训，在洗煤厂停产停业、焦化焖炉期间全面排查整治安全隐患，严格落实安全防范措施，强化安全管理，堵塞安全漏洞，完善安全条件；二是针对洗煤厂压滤机更换滤布方法与工艺进行研究，根据实际情况制定有针对性的安全技术措施，加强现场安全检查，及时消除隐患，确保安全生产。三是要规范承包发包安全管理。严格审核承包单位或个人安全生产条件及相应资质，不得随意转包，以包代管；将承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现事故隐患的，及时督促整改。三是系统性的全面构建安全风险管控与隐患排查治理双重预防体系，切实做到风险辨识全覆盖、做到隐患排查治理“闭环管理”，实现企业本质化安全；四是要建立全员参与的“反三违”工作制度，将“反三违”工作纳入企业日常安全管理体系，明确“反三违”工作奖惩要求，坚决杜绝违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为，严防类似事故再发生。

（二）市产业园区管委会要认真履行属地监管工作职责，督促企业落实安全生产主体责任，联合相关负有安全监督管理职责的部门进行联动服务，督促企业强化内部安全管理，全面查找安全风险，彻底消除安全隐患。

（三）市应急管理局要扎实开展危险化学品领域安全生产专项治理三年行动，加大监督检查力度，提高监管能力，督促企业落实安全生产主体责任，并以此为契机，对全市危险化学品企业开展一次安全警示教育活动，避免类似事故的发生。

（四）各级党委政府、各部门和生产经营单位要深入学习宣传贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，统筹安全和发展两个大局，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命财产安全摆在首位，从源头上防范化解重大风险。严格落实15条硬措施，推动安全生产专项整治三年行动计划落实落细落地，补短板、强弱项，不断夯实安全发展的基础，提升防范和处置突发事件的能力。

阜康市泰华煤焦化有限公司“4·20”机械伤害事故调查组

2022年6月15日