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昌吉州城镇职工医保特殊慢性病政策和规定有哪些?

2017-08-29 19:42:07 来源:
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一、二十种特殊慢性病种类。

1、糖尿病;

2、脑梗塞恢复期;

3、脑出血;

4、高血压2级以上(含2级);

5、冠状动脉粥样硬化性心脏病;

6、肺源性心脏病;

7、慢性病毒性肝炎;

8、类风湿性关节炎;

9、系统性红斑狼疮;

10、癫痫;

11、帕金森氏综合症;

12、精神病;

13、恶性肿瘤(白血病)的门诊放化疗;

14、尿毒症门诊透析及组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂;

15、慢性肾炎;

16、肾病综合症;

17、慢性肾功能衰竭;

18、甲状腺功能亢进;

19、甲状腺功能减退;

20、重症肌无力。

二、申报昌吉州特殊慢性病需提供的资料。

参加职工医保(或灵活就业医保)人员可申请特殊慢性病,需提供的材料为:           

(一)在职人员到市人社局社保科领取慢性病申请表(单位盖章),退休及灵活就业人员到所在社区劳动保障站领取慢性病申请表(社区盖章)。

(二)医保卡(一卡通)复印件1份。

(三)提供近三年内的住院病历材料1份。

三、特殊慢性病门诊费用补助额度。对部分慢性病实行定额报销,定额内按70%予以报销。

(一)定额标准如下:

序号

特殊慢性病名称

统筹年度定额

月定额

1

肺源性心脏病

2220元

185元

2

冠心病

3780元

315元

3

冠心病支架或搭桥术后

5040元

420元

4

脑梗塞恢复期

3120元

260元

5

高血压2级及以上

3120元

260元

6

脑出血

3120元

260元

7

糖尿病

5040元

420元

8

病毒性肝炎

3780元

315元

9

慢性肾炎

3000元

250元

10

肾病综合症

3480元

290元

11

慢性肾功能衰竭

5040元

420元

12

甲状腺功能亢进

2400元

200元

13

甲状腺功能减退

1200元

100元

14

重症肌无力

1800元

150元

(二)非定额特殊慢性病门诊费用报销比例:

45岁以下

45岁以上

退休职工

统筹报销

个人自付

统筹报销

个人自付

统筹报销

个人自付

40%

60%

50%

50%

60%

40%

四、其他注意事项。

(一)慢性病审批每年进行2次,于每年6月和12月各审批一次,审批后次月即可享受慢性病待遇。按住院报销的恶性肿瘤、白血病的门诊放化疗,尿毒症门诊透析及组织器官移植出院后使用抗排异性治疗的2种慢性病,系首次提出鉴定申请的可按月进行慢性病鉴定与审批;

(二)患有2种以上限额补助慢性病的患者,享受医疗补助待遇最多不超过3个病种,支付限额分别使用,不得互相挤占;

(三)执行年度定额补助的门诊特殊慢性病,用药费用根据每个病种的定额标准平均分摊到全年12个月。执行非定额补助的门诊特殊慢性病患者发生的医疗用药费用,由个人先行垫付,在下一年度3月份以后到参保地的社保经办机构按政策报销。

(四)从2015年1月开始,已审批通过的慢性病参保人员不再2年续审,执行不定期抽查。特殊慢性病由州人社局鉴定中心鉴定,符合标准的参保人员信息直接由州社保局录入社保信息系统并开通医保服务,特殊慢性病审核结果可在州人社局网站及州社保局进行查询。

(五)在自治州统筹区域内居住的精神病患者门诊购药,可选择在乌鲁木齐第四人民医院、乌鲁木齐市安宁医院、石河子市绿洲医院、新疆静宁医院以及州县市人民医院等有精神类药品购用许可证的任何一家慢性病定点医院购药;异地安置(居住)的精神病患者门诊购药,可在选定的5家异地就医的定点医疗机构中有精神类药品购用许可证的医院购药。

五、特殊慢性病鉴定标准。

(一)、糖尿病

【检查项目】

初次鉴定检查项目:空腹和餐后2小时静脉血糖检查(5次以上)、随机静脉血糖(5次以上)、糖化血红蛋白检测、尿分析。

【建档资料】

(一)空腹静脉血糖检查报告单(县级以上医院)。(二)餐后2小时静脉血糖或随机静脉血糖检查报告单。(三)血脂、血流变、肝功、肾功。

(二)、脑梗塞恢复期

【检查项目】初次鉴定检查项目:头部CT检查或MRI检查。

【建档资料】(一)病史资料及治疗经过;(二)CT检查及相关报告单。

(三)、脑出血

【检查项目】

初次鉴定检查项目:头部CT检查或MRI检查。

【建档资料】

(一)病史资料及治疗经过;(二)CT检查及相关报告单。

(四)、高血压2级以上(含2级)

【检查项目】

初次鉴定检查项目:肾功能(尿素氮、肌酐)、胸部x线、心电图、超声心动图、眼底照相、头部CT检查或磁共振、血糖。

【建档资料】

(一)动态血压、心电图检查报告单。(二)眼底检查报告单。
(三)既往头部CT或核磁共振影像及报告单。

(五)、冠状动脉粥样硬化性心脏病

【检查项目】

初次鉴定检查项目:心电图、超声心动图、X线胸片、动态心电图、既往冠脉CTA检查或冠脉造影(必要时)。

【建档资料】

(一)心电图;(二)24小时动态心电图或运动平板报告单

(三)超声心动图。(四)对疑似“冠心病”,保留冠脉造影术报告单或冠脉CTA检查结果

(六)、肺源性心脏病

【检查项目】

初次鉴定检查项目:血液检查(血常规、血生化、凝血功能、C反应蛋白,血沉、降钙素原)、痰细菌涂片培养、X线检查(胸片或肺CT)、心电图检查、超声心动图检查、肺功能检查、血气分析。

【建档资料】

(一)肺功能检查报告单;(二)心电图;(三)胸片和胸部CT报告单;(四)血气分析报告单(五)超声心动图报告单

(七)、慢性病毒性肝炎

【检查项目】

初次鉴定检查项目:血象,乙肝、丙肝、丁肝等相关病学检查,肝功能试验(黄疸指数、胆红素定量试验、血清酶测定、胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶测定、血清蛋白质及氨基酸测定血清前胶原Ⅲ(PⅢP)测定,根据具体情况选择进行)、血清免疫学检查、影像学检查(X光检查、B型及彩色多普勒超声波检查、CT检查、内镜检查)、肝穿刺病理检查

【建档资料】

(一)HBsAg(+),抗HCV(+)及相关诊断检查报告单;(二)肝功能检查报告单;(三)HBV-DNA,HCV-RNA及相关免疫检查报告单;(四)必要时肝脏B超,X 光,肝脏病理,胃镜,CT检查报告单。

(八)、类风湿性关节炎

【检查项目】

初次鉴定检查项目:实验室检查(应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、抗角蛋白抗体、抗核抗体;必要时做抗核周因子抗体、抗Sa抗体、抗RA33抗体、抗ENA抗体、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、结核等)、器械检查(应做手/足关节X光正位片、胸部X光正位片;必要时做心电图、心脏及肝脾B超、CT、MRI)、特殊检查(必要时做关节穿刺滑液检查和类风湿结节活检)

【建档资料】

(一)病史资料(含门诊病历或住院病历)(二)炎症风湿三项(三)抗环瓜氨酸肽抗体(四)红细胞沉降率(五)X片报告单

(九)、系统性红斑狼疮

【检查项目】

初次鉴定检查项目:实验室检查(应做三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、肌酶、离子、血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、抗核抗体、抗ENA抗体(包括sm抗体)、抗ds-DNA抗体、抗磷脂抗体;24小时尿蛋白定量,抗中性粒细胞胞浆抗体、抗人球蛋白(Coomb)试验,必要时查肌酐清除率、尿浓缩-稀释实验、网织红细胞、血清铁蛋白、抗血小板抗体、血培养、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、结核等))、器械检查(胸部X光正位片、心电图、心脏及肝脾肾B超、CT、肺功能)、特殊检查(必要时作狼疮带试验和肾活检、骨穿)。

【建档资料】

(一)住院病史资料;(二)肝功、肾功、血沉、ANA、ds-DNA、ENA-Ab、C3C4补体、抗“O”、RF、尿常规、血常规等检查报告单。

(十)、癫痫

【检查项目】

初次鉴定检查项目:脑电图检查、头颅CT检查或MRI检查

【建档资料】

(一)病史资料(住院病历、出院记录、门诊病历);(二)辅助检查资料(脑电图、CT或MRI检查报告单)。

(十一)、帕金森氏综合症

【检查项目】

初次鉴定检查项目:头颅MRI检查、肌电图。

【建档资料】

(一)病史资料(含门诊病历或住院病历);(二)头颅核磁检查报告单。(三)肌电图检查。(非必须)

(十二)、精神病

【检查项目】

初次鉴定检查项目:颅脑CT或MRI检查、脑电图检查、经颅多普勒检查、精神科特殊检查、常规医技、化验检查、与本病有关的精神科量表电脑测查、动态心电图检查、血生化(肝功、肾功)。

【建档资料】

(一)病史资料(住院病历、出院记录、门诊病历);(二)辅助检查资料(心理测评量表、脑电图、CT或MRI检查报告单)。

(十三)、恶性肿瘤(白血病)的门诊放化疗

【检查项目】

初次鉴定检查项目:常规检查、肿瘤标志物、免疫学肿瘤相关抗原检查、基因诊断、CT、 MRI、超声显像、放射性核素显像、临床细胞学检查、病理组织学检查。

【建档资料】

(一)病理检查报告单;(二)住院病史资料。(三)门诊实验室相关检查报告单;(四)病理检查报告单;(五)影像学检查:CT 、MRI检查报告单等。

(十四)、尿毒症门诊透析及组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂

(一)尿毒症门诊透析

【检查项目】

初次鉴定检查项目:肝功、抗核抗体、抗ds-DVA、血糖、血脂、心电图、心脏彩超、血常规检查、尿常规检查、肾功能检查、肾小球滤过率或内生肌酐清除率检查、血电解质检查、双肾B超。

【建档资料】

1、住院病史资料 ;2、肾功能、血生化检查报告单;双肾影像学检查报告单;3、血尿常规、尿蛋白定量、肾小球滤过率或内生肌酐清除率检查报告单。

(二)组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂

【建档资料】

1、移植前器官衰竭的病史资料和治疗经过;2、器官移植术证明书;3、移植术后患者器官功能评价书

(十五)、慢性肾炎

【实验室检查】

血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、伴有肾功能减退时需要查血浆蛋白、肾功能、血电解质、血气分析。

【辅助检查】

肾脏B超、心电图、X胸片等。有条件医院进行肾穿刺活检术,以明确肾脏病理诊断。

【建档资料】1.住院病史资料;2.尿常规、尿蛋白定量检查报告单;3.肾功能检查报告单。

(十六)、肾病综合症

【实验室检查】

尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血浆蛋白、血脂、肾功能、血电解质。

【辅助检查】

肾脏B超、心电图、X胸片等。有条件医院进行肾穿刺活检术,以明确肾脏病理诊断。

【建档资料】

(一)住院病史资料;(二)尿常规、尿蛋白定量、血浆白蛋白/球蛋白、血脂检查报告单;(三)肾功能检查报告单。

(十七)、慢性肾功能衰竭 

【辅助检查】

(一)B超:肾脏缩小,皮质回声增强;(二)核素扫描:肾脏缩小,滤过率减低,半排时间延长;(三)X线:肾脏缩小,造影显影延长或不显影;(四)化验:1.尿常规:大多异常 (蛋白尿、血尿);2.血常规:Hb<100g/L(贫血);3.肾功:依肾功指标将慢性肾功能衰竭分四期:

【建档资料】

(一)住院病史资料;(二)肾功能、血脂检查报告单;

(三)尿常规、尿蛋白定量、血浆白蛋白/球蛋白检查报告单。

(十八)、甲状腺功能亢进

【检查项目】

(一)甲状腺功能检查:血清T3、T4、FT3、FT4升高,TRAb升高,TPO-Ab、TG-Ab升高或正常,TSH降低;(二)甲状腺摄碘131率:甲状腺摄碘131率高;

【建档资料】

(一)病史资料(含门诊病历或住院病历);(二)甲状腺功能检查单。

(十九)、甲状腺功能减退

【检查项目】

(一)甲状腺功能检查:血清T3、T4、FT3、FT4减低或正常,TPO-Ab、TG-Ab升高或正常;(二)促甲状腺激素TSH↑或正常或↓并排除一过性甲减(亚甲炎);

【建档资料】

(一)病史资料(含门诊病历或住院病历);(二)甲状腺功能检查单;

(二十)、重症肌无力

【检查项目】

(一)疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验阳性;(二)新斯的明或滕喜龙实验室检查;(三)肌电图神经重复频率刺激检查衰减阳性;(四)X线胸片。

【建档资料】:

(一)病史资料(含门诊病历或住院病历);(二)新斯的明或滕喜龙实验报告单;(三)肌电图实验检查单;(四)X线报告单。

责任编辑:胡洁

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